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医疗事故鉴定病例分析 东南大学附属中大医院麻醉科 景亮 jinglg@ College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 一、医疗安全：医患双方的共同需求 医疗安全是和谐社会，医药卫生事业发展的重要因素 医疗安全各级政府、卫生主管部门、医院都把列为重要管理目标 我省麻醉学专业的医疗不良事件与纠纷随着各种技术操作规范、常规的颁布和实施有下降趋势 “中华人民共和国侵权责任法”的颁布实施，应使各级医师高度重视。规范医疗行为，提高业务技术水平是医疗安全的保障 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 围术期周围神经损伤是我省麻醉主要并发症 江苏省医学会医疗事故鉴定办公室2008-2010年不完全统计，以麻醉学为第一专业申述对象请求省级医疗过错鉴定为： 鉴定数： 9例（实际收入分析8例） 地区分布：宿迁、淮安、盐城、无锡、句容 涉及麻醉种类：椎管内麻醉7，全麻2 后果：周围神经损伤6，中枢神经损伤2，会厌损伤1 判为医疗过错：5 共同特点为当地鉴定不构成过错或次要责任，上诉省级鉴定后半数以上病例鉴定为有过错或承担主要责任。 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 二、围术期周围神经损伤值得高度重视 发生率:（国际） 70/50,000 = 0.14%，Surgery， 1973; 74:348–57. 89/81,000 = 0.11%, J Clin Monit，1995; 11:76–9. 185/380,680 = 0.03%, Anesthesilogy,2009,111:490-7. 国内：？ College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 三、典型病例分析 例1： 65岁，阑尾手术，联合麻醉 麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续实施腰麻,注入布比卡因15mg.术后病人左下肢麻木，活动受限，一定程度大小便失禁。继续康复治疗。 意见：1.此例系椎管内麻醉并发症； 2.医方存在的过失： ①椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉。 ② 在伴有神经损伤症状同时对老年病人还注入全量布比卡因，没有充分预见其对神经的毒性作用。 结论：三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 三、典型病例分析 例2 男，成年，阑尾手术，硬膜外麻醉 麻醉穿刺实施过程中病人有腰部到足电击样感，继续穿刺连续三次病人有异感及弹跳，直至掉下手术台。医方坚持硬膜外穿刺注入麻醉药。术后诊断：双下肢神经元性损伤，肌力减退。 意见：1.椎管内麻醉并发症； 2.医方存在的过失： ①椎管内麻醉操作过程中出现周围神经或脊髓损伤症状时（电击样异感，反射性弹跳、疼痛等）应放弃穿刺和注入局麻药，改行其他麻醉 ② 助理医师不能独立做麻醉，损伤与操作不当有关 结论：三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 四、原因与改进措施 区域性：以我省苏北地区偏多 医院类别：中医院和地方区镇医院偏多 技术水平：直接操作人员以初级职称为多，事后上级医师出面指导治疗和应对医疗鉴定 麻醉方式：主要为椎管内麻醉 病人状态：多为健康成年病人，无周围神经损伤史 诱因：麻醉过程有神经损伤表现，坚持采用原麻醉方式 药物：无违规，但对局麻药的神经毒性作用警惕不够 处置能力：对严重事件的应对处置能力不熟悉 College of Medicine. SEU Dept. of Anesthesiology 四、原因与改进措施 穿刺时有电击感的神经损伤，继续椎管内麻醉？不建议 因为推定损伤的神经对局麻药毒性作用耐受降低，导致继发神经损伤。 以上的病例支持此观点。 依据： ① 中华医学会临床诊疗指南（麻醉分册），人民出版社，2006，P.32. ② 王俊科：中华麻醉学会“椎管内阻滞并发症防治专家共识”：…穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法 ③ 于布为：中华麻醉学会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见：?“对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续