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- 2016-11-24 发布于浙江
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具体要求: 1、大骨:是一个方向,一般大等于四根。(通常情况下为名词,如人、物、环境、方法、流程等) 2、中骨:概念或想法,大等于3根。 3、小骨:具体的事情,至少两根。(即描述现象) 二、系统图 定义:系统图是为了达成目标或解决问题,以结果—原因层层展开分析,以寻找最恰当的方法和最根本的原因。 结果 一次原因 一次原因 一次原因 二次原因 二次原因 二次原因 二次原因 二次原因 三次原因 三次原因 三次原因 三次原因 三次原因 三次原因 三次原因 系统图举例分析 例如:为什么冬天静脉输液一次性成功率低? 一次原因:病人血管状态不好 二次原因:天气冷,血管收缩,而患者输液前没有提前将手弄暖和 三次原因:护士宣教不到位 3、关联图 关联图可以找出与此问题有关系的一切原因,从而进一步抓出重点并寻求解决对策。 1、箭头只进不出是问题 2、箭头只出不进是主要因素,是解决问题的关键 3、箭头有进有出是中间因素,其中出多于进的中间因素是关键的中间因素,也可作为要因看待。 问题 主要因素 中间因素 无专人看管 检验单填错 标本防腐不当 标本存放混乱 甲醛配置不合格 容器不合格 医生无签名 责任心不强 结果 主要原因 中间原因 1、全体圈员通过圈会找出要因 2、要因数量在4—6个之间 3、在鱼骨图上圈出要因 要因确定: 真因的
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