Qtoeto零售藥店药品经营质量管理规范认证申请书及附表.doc

生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。－－泰戈尔 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、填写经营范围请在其前面的□内打。 4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 仓库地址 邮编 经营范围 □中成药, □化学药制剂, □抗生素, □生化药品, □生物制品,□中药材,□中药饮片, □中药饮片(不含配方经营). 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理员 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 企业所在地 药品监督管理部门或市局直属监管处初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 市药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 审核意见 市局认证工作办公室负责人： 　　　 　年　　月　　日 现场复查情况 复查时间 检查组成员 复查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 审核意见 市局认证工作办公室负责人： 　　　 　年　　月　　日 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市局意见 市局认证领导小组意见： 年 月 日 （公章） 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 附件1 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 附件2 企业药品验收养护人员情况表 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　　月　　日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注