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宿迁市职业健康状况调查 填报单位名称： 单位法定代表人/负责人： 联系电话： 填 报 人： 联系电话： 承 诺 书 单位基本情况表 表2-1 主要职业病危害因素调查表 序号 作业场所 （工作地点）名称 职业病危害因素名称（代码） 职业病危害因素来源 接触危害因素人次数 总人次数 女劳动者人次数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表 1. 本企业2011-2013年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选）。 （1）2011年进行了健康体检□ （2）2012年进行了健康体检□ （3）2013年进行了健康体检□ （4）3年均未进行健康体检 □ 2.是否为职业健康检查？ （1）是 （2）否 （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果是，请填写如下内容： 2011年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2012年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2013年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表 已订立劳动合同人数 人 未签订劳动合同人数 人 劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容 是□ 否□ 按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数 劳动合同终止或解除后是否进行备案登记 是否签订了集体合同 备注 人 是□ 否 □ 是□ 否 □ 是否参加工伤保险 是□ 否 □ 工伤保险应参保人数 人 工伤保险实际参保人数 人  1 5