电力工程五级承试资质模板.doc

附件1 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 单位名称 XXXXX有限公司 填表时间XXXX年XX月XX日 本人（XX）身份证号码XXXXXXXXXXXXXX郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况 单位名称 xxxxxxxx有限公司 单位类型 民营 法人执照（证书）编号 xxxxxxxxxxxxxx 注册资本 （开办资金） xxxxx万元 净资产 xxxxx万元 住 所 广东省XXX市XXX路XXX大厦 通讯地址 及邮编 广东省XXX市XXX路XXX大厦 组织机构代码 xxxxxxxxx-x 电 话 020-8xxxxxx 传 真 020-8xxxxxx 电子邮箱 123456@163.com 申请性质 ?申请；□许可事项变更；□延续 □合并后申请□分立后申请 许可证送达方式 □邮寄；?自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 五级承试类 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 201x年 x 月 x日 二、技术负责人简历表 姓名 陈xx 性别 男 出生年月 1980年 1月1日 贴相片 学历 本科 毕业 院校 中山大学 专业 自动化 参加工作时间 2012年 1月 1日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 2012年 1月 1日 工作年限 4年 专业技术职务、职称 职务：工程部经理。职称：潜力机械与电气专业工程师 职称证书编号、发证机关、发证时间 编号：10000000000，发证机关：深圳市人力资源和社会保障局，发证时间：2xxx-01-01 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 2012-07-06 XXXXXX有限公司 技术负责人 李四：123456789012 三、技术及经济管理人员表 技术及经济管理人员总人数：5 其中：电力相关专业工程技术人员总数：4 中级以上职称人数 2 初级职称人数 2 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 (技术等级) 职称(技术等级) 确认单位、证件编号 1 梁XX 男 198x0102 本科 电气工程师 1000000000002 2 胡XX 男 198x0103 本科 电力工程师 1000000000003 3 李XX 男 198x0104 本科 电气助理工程师 1000000000004 4 高XX 男 198x0105 本科 电气助理工程师 1000000000005 5 卢XX 男 198x0111 本科 助理会计师 1000000000010 注：专业技术及管理人员5人以上，其中电力相关专业工程技术人员3人以上 四、安全负责人简历表 姓名 魏XX 性别 男 出生年月 1980-01-01 贴相片 学历 本科 毕业 院校 华东交通大学 专业 自动化 参加工作时间 2000年 01月 01日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 2006年01月 01日 工作年限 10年 专业技术职务、职称 职务：高级项目经理 职称：电力机械工程师 职称证书编号、发证机关、发证时间 编号：1300102206631、发证机关：深圳市人力资源和社会保障局、发证时间：2014-04-18 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 2004-12-09至今 XXX有限公司 高级项目经理 李XX 五、安全监督人员表 安全