当妊娠碰上糖尿病,如何全面恰当干预.docVIP

当妊娠遭遇糖尿病，如何全面恰当干预 2015-05-15?中国社区医师杂志  近年来，随着生活水平的提高以及诊断标准的下调，妊娠糖尿病(GDM)患者日益增多。GDM属于高危妊娠，对母婴双方皆有危害。于孕妇可显著增加流产、死胎、妊娠高血压综合征、羊水过多、泌尿生殖系感染、早产、难产等产科并发症的发生率；于胎儿可导致胎儿发育畸形、宫内窘迫、宫内发育迟缓、巨大儿(出生＞4 kg)、新生儿黄疸、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖，增加胎儿死亡率。糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕妇视网膜病变及肾脏病变，导致病情恶化。再者，糖尿病产妇娩出的巨大儿将来发生糖尿病及心血管疾病(如冠心病)的风险也显著增高。可见，无论是糖尿病合并妊娠还是GDM，只要妊娠与糖尿病相遇后，一旦病情控制不好，对母婴双方的危害就会十分严重。但若能采取恰当的临床干预措施，完全可以将孕妇和胎儿发生妊娠并发症的风险降至最低。糖尿病患者的孕前准备如果患者在怀孕之前就有糖尿病，临床上叫“糖尿病合并妊娠”，分娩结束后，糖尿病继续存在，患者可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的，临床上叫“妊娠糖尿病”，随着分娩的结束，这种患者的糖尿病往往会自行痊愈，不需要继续用药，但应适时复查全面体检　对于患有糖尿病的女性，在孕前需做一次全面体检，重点检查血糖(24 h)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿常规(包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、尿白细胞等)、血压、眼底、神经系统及心电图，以便全面了解各项代谢指标的控制情况以及是否存在心、脑、肾、眼等糖尿病并发症或合并症。合理选择用药　在计划怀孕前3～6个月便应停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。如患者同时合并高血压，应将血压控制在＜130/80 mmHg，降压药物最好选择钙离子拮抗剂(如络活喜)。注意：血管紧张素转换酶抑制剂(如洛汀新)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如代文)非常适合于合并高血压及微量蛋白尿的糖尿病患者服用，但因其对胎儿有致畸作用，并且可减少胎盘血流量，有引起胎儿发育迟缓和胎死宫内的风险，故在围产期禁用。只有当血糖、血压等各项指标控制满意、无严重并发症，病情已得到有效控制后，方可考虑怀孕。另外，要指导患者在孕前学习和掌握妊娠期的饮食及运动疗法、胰岛素注射、自我血糖监测、低血糖的识别与处理等相关知识与技能。GDM的筛查高危人群　GDM的高危人群通常具有以下特征：①高龄孕妇(＞35岁)；②孕前超重或肥胖，孕期体重增长过多、过快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大儿分娩史、羊水过多或不明原因新生儿死亡史者；⑤多囊卵巢综合征等。筛查时机　GDM患者往往没有任何不适，极易被忽视。由于GDM多发生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕妇在孕24～28周时进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)进行糖尿病筛查，以便及早发现、及时干预。诊断标准　GDM的诊断标准比普通人严格得多，普通人糖尿病的诊断标准是空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。而最新的GDM诊断标准规定：只要符合下面3项中的1项即可确诊：①空腹血糖≥5.1 mmol/L；②餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L；③餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。采用新的诊断标准之后，GDM发病率由5%～6%上升至15%～20%。糖尿病孕妇的妊娠期治疗饮食治疗　与普通糖尿病患者不同，糖尿病孕妇的饮食需适当放宽，既要保证孕妇和胎儿的能量需求，不发生饥饿性酮症，又要避免因热量摄入过剩导致血糖升高。在此前提下，还要注意营养全面均衡，维持体重合理增长。每日总热量按每千克理想体重30～35 kcal计算。每天主食(即碳水化合物)控制在250～350 g，尽量做到粗细搭配；蛋白质供给量比孕前增加，每日100 g左右；平日多吃些绿叶蔬菜，如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；可适量吃草莓、樱桃、柚子、青苹果、猕猴桃等低糖水果，或者以黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果，香蕉、荔枝、桂圆和葡萄等水果糖分较高，尽量少吃或不吃。水果每日限制在200～400 g，可分次于两餐之间或睡前作为加餐食用，并将热量计入到总热量当中。糖、蜂蜜、巧克力、甜点等尽量免食。此外，在饮食方面尽量做到定时定量、少吃多餐，每日5～6餐，为预防夜间低血糖，临睡前最好加餐1次。需要注意的是，饮食控制不能走极端。过度节食及控制体重，不仅容易发生低血糖及饥饿酮症，也不利于胎儿的生长发育；而如果热量摄入过剩，则会导致体重增加过快及肥胖，后者可增加胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱。由于每个糖尿病患者的具体情况不同，最好建议其在专业医生的指导下，根据个人体重、身高、饮食习惯、妊娠月份等情况，制定个性化食谱。运动治疗　合理运动不仅有益于母子健康，而且可以辅助降低血糖。因此，除非孕妇有糖尿病急性并发症