温故知新脑出血治疗(综述).docVIP

温故知新：脑出血治疗（综述） 脑卒中是全球范围内仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因，其中10%-15%是由脑出血（ICH）所致，其被分为原发性ICH和继发性ICH。原发性ICH占所有ICH的85%，其病因主要为高血压（60%）和脑淀粉样变（30%），继发性ICH病因包括外伤、动脉瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血转化以及物质滥用等。尽管近年来脑卒中的治疗水平已有很大进步，然而如何对脑出血患者进行优化治疗，包括血压管理、外科手术治疗、预防血肿扩大以及各种并发症的防治等，仍是神经内科和外科医师面临的难题。近期发表于British Journal of Anaesthesia的一篇综述从麻醉科角度更新了脑出血治疗的最新进展，提倡优化脑出血患者的治疗，改善患者预后。 脑出血病因：1.原发性ICH的两大主要原因为高血压和淀粉样变，淀粉样变主要累及动脉内膜和外膜，出现淀粉样蛋白沉积，导致纤维素样坏死；2.高血压性脑出血主要位于脑深部核团如基底节和丘脑，而淀粉样变主要位于脑叶；3.ICH的临床表现根据部位和出血体积不同而不同；较大血肿（150ml）可导致颅内压（ICP）的突然变化、压迫脑组织，导致死亡；4.其他常见的临床表现包括突然出现的意识状态改变、恶心、呕吐、新发神经功能缺损、轻度麻木、刺痛等；小脑出血可出现共济失调、辨距不良和眼震，7%的患者可伴癫痫；5.ICH临床风险分层评分见表1，ICH评分与死亡率显著相关，评分为6分时，死亡率可达100%。 表1.脑出血评分 病理生理学：目前认为脑出血的病理生理学过程是一个级联瀑布反应：首先是初次出血损伤，初次出血体积大小与意识水平及死亡率均显著相关；30%的患者随后会出现血肿扩大，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能；最后血肿周围脑水肿的范围也与进一步神经损伤和死亡率相关。 1.初次出血：针对这一阶段的治疗方法有限；外科手术清除血肿可能有助于降低ICP以及限制血肿和血肿周围水肿扩大。患者是否行外科手术治疗取决于血肿的部位和大小，一项meta分析显示，与保守治疗相比，手术治疗总体获益；但脑深部以及脑室出血患者早期手术预后反而不好，而那些表浅皮层出血（1cm）患者手术预后较好。对于血肿体积较大（3cm）、症状持续恶化，或者脑干受压或脑积水的小脑出血患者推荐进行外科手术。去骨瓣减压术可用于恶性颅高压和脑水肿患者，但尚未进行前瞻性的研究来证实，已有的两项研究结果不一。由于初次出血体积与血肿扩大以及血肿周围水肿发生密切相关，因此有些学者认为早期进行血肿清除术可减少后续2个过程的损伤。45%的ICH患者可能出现脑室出血（IVH），通常是继发于基底节或丘脑出血；无论是否出现脑水肿，IVH都是ICH患者预后较差的一个独立危险因素。IVH患者的死亡率在50%-90%之间。 2.血肿扩大：血肿扩大通常发生在初次出血后24小时内，发生率高达30%。血肿扩大的危险因素包括初次出血的体积、早期症状、使用抗栓和抗血小板药物，以及出现“点征”（CTA持续性出血的标志物），见图1。 图1.ICH“点征”和血肿扩大。（A）CT显示脑出血体积约为18ml；（B）CTA显示出血动脉区大量“点征”；（C）发病后7小时CT显示血肿扩大至119ml。 旨在减少血肿扩大的临床研究关注于使用重组VIIa因子（rFVIIa）或降低动脉压。有关rFVIIa治疗的II期临床研究显示其可减少血肿体积和死亡率，但III期临床研究以失败告终。因此，目前并不推荐无抗凝药物使用史的ICH患者接受rFVIIa治疗。 血压管理：一些临床研究尝试通过降低动脉压来减小血肿体积。INTERACT2研究评估了在随机化1小时内通过静脉药物治疗将血压降至140mmHg水平的疗效，该研究并未达到主要终点，但治疗组患者中“无残疾”或“轻度残疾”患者的比例更高。权衡患者的获益和风险之后建议ICH患者血压不易波动太大。正在进行的ATACH2研究利用单个药物尼卡地平将动脉压在4小时内迅速降至110-140mmHg之间，初步分析显示血肿体积及死亡率均有所下降。INTERACT2研究未达主要终点，ATACH2研究也尚未完成，上述结果提示对于ICH患者，快速降压或许可获益。 血肿周围水肿：减少由于血肿周围水肿导致的继发性损伤是ICH临床治疗的另一个目标。水肿可在出血发生后的3小时内出现，在初次出血后的10-20天左右达高峰。早期糖皮质激素治疗研究并未显示临床获益，反而增加并发症发生风险。两项回顾性病例对照研究显示低温疗法可能有助于限制ICH患者血肿周围水肿的发展，因此一项前瞻性II期RCT研究正在进行中。此外，一项有关芬戈莫德治疗的小型临床研究显示对于ICH发病后72小时内使用该药的患者，其水肿体积减小且NIHSS评分有所改善。 抗凝剂使用相关的脑出血：缺血性卒中二级预防