外国送金依頼書兼告知書.doc

外国送金依頼書兼告知書 〔APPLICATION AND DECLARATION FOR REMITTANCE〕 中国工商銀行東京支店御中　 TO:INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA TOKYO BRANCH 裏面の記載に従い下記の通り送金を依頼します。PLEASE EXECUTE THE FOLLOWING REMITTANCE SUBJECT TO THE CONDITIONS ON THE BACK HEREOF. 下記本人確認記録中の住所及び、本人口座番号、経由銀行、受取銀行に、通知することを承諾します。 署名又は捺印 下記の通り内国税の適正な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律第3条に定める告知を行います。 〔お願い〕 〔REMARKS〕 1.太線内に活字体でご記入下さい。 PLEASE FILL IN THE THICK-LINED BOXES IN BLOCK LETTER. 2.口欄には該当事項に?印を付けて下さい。 PLEASE MARK WITH ? IN NECESSARY COLUMNS. 日付DATE〕 年　　月　　日 取扱番号 送金金額〔AMOUNT〕 手数料明細〔COMMISION〕 ②送金手数料〔REMT.CHG〕 ③電信料〔C