学生安全救助基表.doc

附1： 意外伤残学生信息登记表 学校： 学校项目负责人： 电话： 学生姓名 性别 民族 出生年月 班级 照片 家庭住址 县 乡（镇） 村（居委会） 组 号 家庭人数 家庭主要收入 家庭年收入 伤残等级 学生伤残情况 申请人签字： 日期： 家长（监护人）情况 姓名 家庭困难情况说明 申请人签字： 日期： 与本人关系 身份证号 联系电话 班主任意见 班主任签字： 日期： 学校审核意见 校长签字（盖章）： 日期： 乡镇民政单位意见 负责人签字（盖章）： 日期： 学生资助管理中心意见 负责人签字（盖章）： 日期： 注：（伤残等级严格按照相关部门的评定结果如实填写，并根据家庭实际收入等具体情况给予救助） 附2： 学生大病救助信息登记表 学校： 学校项目负责人： 电话： 学生姓名 性别 民族 出生年月 班级 照片 家庭住址 县 乡（镇） 村（居委会） 组 号 家庭人数 家庭主要收入 家庭年收入 所患病症 学生大病情况 申请人签字： 日期： 家长（监护人）情况 姓名 家庭困难情况说明 申请人签字： 日期： 与本人关系 身份证号 联系电话 班主任意见 班主任签字： 日期： 学校审核意见 校长签字（盖章）： 日期： 乡镇民政单位意见 负责人签字（盖章）： 日期： 学生资助管理中心意见 负责人签字（盖章）： 日期： 注：（重大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等，附带有诊断证明。） 附3： 贫困学生救助信息登记表 学校： 学校项目负责人： 电话： 学生姓名 性别 民族 出生年月 班级 照片 家庭住址 县 乡（镇） 村（居委会） 组 号 家庭人数 家庭主要收入 家庭年收入 家庭 主要开销 学生贫困情况 申请人签字： 日期： 家长（监护人）情况 姓名 家庭困难情况说明 申请人签字： 日期： 与本人关系 身份证号 联系电话 班主任意见 班主任签字： 日期： 学校审核意见 校长签字（盖章）： 日期： 乡镇民政单位意见 负责人签字（盖章）： 日期： 学生资助管理中心意见 负责人签字（盖章）： 日期： 注：（参照市民平均消费水平，贫困生的界定标准暂定为： 1、本人月平均生活费、家庭人均收入在300元以下的，平时生活节俭，完成学业确有经济困难的学生； 2、家庭所在地处边远经济较落后的农村地区，或父母下岗无固定经济来源，以及残疾学生、单亲、父母离异（低收入家庭）的学生； 3、少数民族学生，及少数本人虽未主动申请但家庭确实贫困，且有相关证明情况属实的学生，可列为贫困生。 除符合以上条件外，还具备以下条件的，如烈士子女、孤儿、父母患有严重疾病或残疾（丧失或部分丧失劳动能力的）以及特殊困难家庭，家庭持有《特困证》、《社会扶助证》、《最低生活保障证》及本人月平均生活费与家庭人均收入在200元以下，难以维持基本生活的，列为特困生） 附4： 安全小黄帽落实学生信息表 学校： 学校项目负责人： 电话： 学校位置 学校周边安全状况 申请落实学生人数 校安全负责人 职务 联系方式 备注 负责人签字： 日期： 校长签字（盖章）： 日期： 注：（安全小黄帽经河南省人民政府批准：为避免和减少各种交通意外对学生的伤害，开展社会捐赠，免费为学生配戴安全小黄帽和电子学生证，并具有以下功能：一是统一采用亮黄色醒目面料和3M反光条制成，能在光线低弱的条件