城乡居民健康档案管理服务规范培训.pptVIP

* 会诊记录表供居民接受会诊服务 时使用。 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 四、会诊记录表 * 双向转诊单供居民双向转诊转出时 使用，由转诊医生填写。 会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 五、双向转诊单 * 存根表供居民双向转诊回转时使用， 由转诊医生填写。 主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。 各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 ——双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。 五、双向转诊单 * 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 六、居民健康档案信息卡 * * 健康档案管理——档案建立 确定需要建立个人健康档案的服务对象 首次就诊者:按照基本原则建立档案 自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点 重点管理人群 :按有关管理要求规定建立 * 健康档案管理——档案建立 建立方法 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 * 健康档案管理——档案建立 已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 * 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理 健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定 》。中医体质9种基本类型与特征.doc 健康档案管理——档案建立 * 多元化信息采集方式 档案建立主体 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 基层卫生服务人员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 健康档案管理——档案建立 * 服务流程——档案建立流程图 * 健康档案管理——档案保管 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管 乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管 为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管 * 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 健康档案管理——档案保管 * 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 健康档案管理——档案使用 * 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 健康档案管理——档案使用 * 服务流程——档案管理流程图 * 卫生院等 入户服务 服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 年度复诊或周