护理病历讨论_培训课件.pptVIP

内一科 王杰 2015.06 内一科护理病例讨论 一、一般资料 患者：韩连发 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 出生地:北京 入院方式：平车推入 出生地:北京 婚姻：已婚 入院时间：2015-04-05 出院时间：2015-04-17 发病节气：清明 二、简要病情 患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术 2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下肢水肿，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。 2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有憋醒，反复出现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力衰竭，慢性肾功能不全” 自2015年1月病情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗 2015年4月再次住院 二、主要病情 主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。 入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸，尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日一次，小便量约每日1000～2000ml。 体温:36.5℃ 脉搏：58次/分 呼吸：20次/分血压：110/60mmhg 三、既往史 高血压病史十余年， 先天性心脏病，心