心衰诊治进展彭晓云_培训课件.ppt

治疗新推荐－不推荐使用 未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。 推 荐 推荐类别 证据水平 噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险 III A 大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重 III B 非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重 III B 不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险 III C 可能有害而不予推荐的药物 “保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）的药物治疗 目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率。 利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。 充分治疗高血压和心肌缺血。 限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。 限制心率的CCB对AF患者室率控制可能也是有用的， β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率。 除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免。  心衰伴其他疾病处理－心绞痛 有症状心衰伴稳定性心绞痛： ①首先考虑β受体阻滞剂； ②仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯类（Ⅰ/A）、 尼可地尔（Ⅱb/C）； ③两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药（可在上述药物中选择）。 对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐 推 荐 推荐类别 ? 第1步 推荐ACEI(或ARB),β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作为一二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险) I ? 第2步 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂) I ? 第3步 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平 I ? 尽管已联用数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪 I ? 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，应考虑用非洛地平 IIa ? 不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率） III ? 不推荐α肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰） III ? 心衰伴其他疾病处理－高血压 急性心力衰竭处理流程 急性心衰/肺水肿 静注袢利尿剂 低氧血症 严重焦虑呼吸困难 测收缩压（SBP） 给予无扩血管作 用的正性肌力药 给予血管扩张剂 如硝酸甘油 再次评估是否有临床休克 给氧 观察 给吗啡 SBP＜85mmHg SBP＜85mmHg或休克 SBP＝85-110mmHg SBP＞85mmHg 对治疗有良好反应？ 继续以上治疗 氧分压＜90% 尿量＜20m/h 信用血管扩张剂 停β受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持 插导尿侬，记录尿量 利尿剂回师或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤 给氧 非侵入必通气 非侵入性正压通气 和插管通气 是 是 是 否 否 否 否 否 是 是 是 急性心衰的治疗目标 立即（ED/CCU/ICU ?治疗症状 ?恢复氧合作用 ?改善血流动力学和器官灌注 ?限制心脏和肾脏损害 ?预防血栓栓塞 ?缩短ICU滞留时间 中间期（在医院） ?稳定患者并优化治疗策略 ?启动并上调改变疾病的药物治疗 ?对适宜的患者考虑装置治疗 ?鉴别病因和相关的合并症 出院前和长期管理 ?计划随访策略 ?编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整 ?计划上调/优化改变疾病药物的剂量 ?确保评估适宜的装置治疗 ?预防早期再入院 ?改善症状、生活质量和生存率 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 >100mmHg 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽等） 90-100mmHg 有 血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等） <90mmHg 有 此情况为心源性休克，（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和