慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病指南(2013更新版)解读.docVIP

慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病指南（2013更新版）解读 1、有关COPD的诊断 主要对临床诊断及肺功能检查操作标准作出要求。由原来的“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并 /或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为 COPD”更改为“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为 COPD”。理由是使用“并 /或”会将部分哮喘患者误诊为 COPD，并且除了部分由哮喘发展成的 COPD外，没有暴露史的 COPD患者罕见。肺功能检查操作由“肺功能检查中， FVC及 FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于 5%或 100 ml”改为“肺功能检查中， FVC及 FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于 5%或 150ml”，目的与其他指南推荐相一致。 2、有关 COPD评估 2.1 新增临床 COPD问卷（Clinical COPD Questionnaire，CCQ）评估 COPD症状 在原 2011修订版中，推荐使用 COPD评估测试（ COPD assessment test，CAT）或改良英国医学研究理事会（ MRC）呼吸困难指数（ modified british medical research council，mMRC）评估 COPD患者症状。二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风险。新增的 CCQ问卷主要包括 10个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利于发现 COPD临床控制不佳的患者，也可作为追踪治疗效果的客观标准之一 [2]。根据目前的知识，将 CCQ 0～ 1分的患者归入为 A和 C组，即少症状组，将 CCQ＞ 1分患者归入 B和 D组。与繁冗的圣乔治评分相比， CCQ不但有很好的一致性 [3]，而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估 COPD临床症状。 2.2 危险度评估 评估危险度时将“有过 1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组。原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。 3、有关 COPD的管理 主要对药物治疗作出修改，并提出了对晚期 COPD患者的管理。 3.1 新型支气管舒张剂茚达特罗的地位 临床试验证实了长效 β2受体激动剂作用时间可达 12小时或以上。由于茚达特罗作用时间可长达 24小时，疗效明显优于沙美特罗和福莫特罗，新指南明确提出了与同为长效吸入性支气管扩张剂噻托溴铵疗效相当。 3.2 噻托溴铵给药方法的安全性问题 噻托溴铵是一个长效毒蕈碱受体拮抗剂，有两种制剂：用药粉吸入器 HandiHaler从一粒含有 18 μg噻托溴铵的胶囊中吸入药粉；用软雾吸入器 Respimat给药，每揿 2.5 μg噻托溴铵。更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过 Respimat吸入器给药会增加死亡的风险 [4]。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。但该结论给我们临床医生启示如下：使用 Respimat给药时要密切留意药物不良反应；对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎；提醒使用噻托溴铵的 COPD患者不要超过推荐日剂量。所幸的是，目前国内尚无经 Respimat噻托溴铵制剂用于临床。 3.3 严格掌握吸入激素适应证 部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证。 3.4 高选择β1受体阻滞剂可用于COPD患者 合并心功能不全患者常需要使用 β受体阻滞剂， GOLD 2011修订版已经肯定高选择 β1受体阻滞剂用于 COPD患者是安全的。 2013更新版细化至Ⅰ～Ⅱ心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地落的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共 63例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化 [5]。所以临床上仍需要对长期使用 β受体激动剂的 COPD患者进行追踪监测。 3.5 药物治疗方案调整 更改的原因是专家组认为，对于少部分严重 COPD患者，起始时可考虑予三联治疗。而取消长效抗胆碱能药物（ LAMA） 吸入糖皮质激素（ ICS）是因为目前尚无证据支持此种组合。 3.6 COPD末期患者的姑息治疗、临终关怀 这是 2013更新版指南提出的一个新理念。 COPD患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺