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2012年3月康复科护理查房 脑梗死患者的压疮护理 黄燕 查房目的 1 掌握压疮的定义，分期 2 如何进行压疮的局部评估 3 了解影响压疮的因素 4 掌握压疮的护理知识 病例汇报（黄燕） 患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-12 15:30轮椅推人病房，查体体温36.7°C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分 。 既往史：2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。 现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮？（骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5 左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2） 辅助检查异常：低钾血症 轻度贫血 房颤 现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复， 压疮给予清创换药处理一天三次。 现存护理难点：1压疮分期不明确 2患者压疮换药困难 3压疮护理动态评估较难实现 4患者家属不配合工作家属沟通困难5基础护理落实困难 压床的定义？（赵晓娇） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 压疮分期及各期临床表现（杨雯） Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就属于此期 Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道 压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳） 最新NPUAP2007压疮分期将压疮分为： 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不明确分期 压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳） 1 可疑的深部组织损伤： 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 压疮的局部评估（李彦娜） 压疮患者评估内容包括 1. 现压疮的大小 骶尾部3.5*4.0 左侧髋部2*2.3 左大腿内侧3.5*4.0 左侧背部1.8*1.5 左足背外侧2*2.2 较前有所减小 2.分期 三期 3.形状 椭圆形 4.部位 5.渗出液量较前有所减少，色黄 6. 有感染症状，患者出现体温升高，现给予抗炎补液治疗 7. Braden危险因素评估 根据Braden评分现患者属于高危患者 压疮的影响因素(史美蓉) 1.压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力存在是首要因素 Braden Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 压疮的影响因素(刘苗苗) 3.摩擦力患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 压疮护理（吴莎） 患者属于高危患者，针对患者我们的护理措施有 (1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30°为宜；半卧位床头抬高30°,时间30min/ 次。这样减少了剪切力的作用。(2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分10 分，必须使用气垫床减压。 (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；患者家属因经济问题不接受使用最新的有边型外敷料，现每