张莉病例讨论.ppt

疾病查房 简要病史 患儿，男，2岁，浙江省杭州市萧山区新塘街道王有史社区，萧山农保，家庭和睦，经济条件一般。 患儿因“发热2天”于2016-07-10 16:45拟“急性化脓性扁桃体炎”收入院。患儿2天前无明显诱因下出现发热，体温38-39℃左右，无畏寒寒战，无抽搐。偶有咳嗽，昨呕吐腹泻，无皮疹。 病来神清，精神可，胃纳一般，大小便正常。 入院查体 神志清，精神可，双眼睑浮肿，双侧颌下及颈部可及数枚肿大淋巴结，大者约黄豆大小，活动可，边界清，无触痛。呼吸平，咽充血，未见疱疹，双侧扁桃体I°肿大，可见白色分泌物。双肺呼吸音粗，未及罗音。心音中，律齐，未及杂音。腹平软，肝肋下3cm，可触及脾脏肋下2cm，四肢肌张力可，末梢温，未及皮疹，手足口未见疱疹，神经系统检查阴性。测T37.4℃,P120次/分，R30次/分， 血压：91/58mmHg。 入院辅助检查： （2016.7.10）血常规WBC：13.51G/L N：28.8% L: 66.4% Hgb：124g/L Plt：177G/L CRP 3mg/L。 入院处置： 入院后予儿内科护理常规，II级护理，幼儿饮食。2、抗感染：予阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗。3.对症支持：予维生素C针补液，开喉剑喷雾剂清咽利喉等治疗。 护理记录 07-10 20:45 接化验室危机值患儿血常规白细胞40.4G/L，予加用更昔