急性药物性肠病概念.ppt

宗湘裕 急性药物性肠病 NSAID相关性肠病 NSAID肠病发病机制 直接对肠黏膜的损伤（肠溶剂、缓释剂应用） 抑制环氧化酶，前列腺素合成减少。 黏膜血流量减少 肠道黏膜通透性增加、黏膜防御能力降低 NSAIDs对粘膜损害程度具有剂量依赖性。 NSAID对大肠黏膜的损害 包括炎症、出血、溃疡、穿孔和狭窄 可诱发或加重IBD 内镜下及组织学改变与IBD相似 也可使某些原有疾病如憩室发生穿孔、出血及瘘管形成。 黏膜明显充血、水肿，质脆，有浅小溃疡形成 NSAID对小肠黏膜的损害 在NSAID肠病中最常见 临床表现为 ? 肠道出血 ? 蛋白丢失性肠病 ? 吸收功能障碍（脂肪泻、营养不良） 好发于空肠系膜侧的肠黏膜 黏膜有自发性出血，浅小溃疡融合覆盖少量黏液及血性渗出物 NSAID肠病的预防 NSAID肠病的治疗 目前尚无一种有效药物 停药或减药 米索前列醇：大剂量可减轻肠道黏膜通透性增高 谷氨酰胺 ■ 提供肠细胞能量来源 ■ 减轻肠道黏膜通透性的增高 SASP 5-ASA ■ 减轻肠道黏膜炎症 ■ 减轻慢性失血 甲硝唑 ■ 不降低肠黏膜通透性 ■ 但可显著减轻肠黏膜炎症 抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎(AAD) 几乎所有的抗生素均可能引起本病，其中以广谱青霉素、头孢菌素、克林霉素、林可霉素、四环素等最易发生．联合应用抗生素的发生率高于单用者。 危险因素：高龄、危重、化疗后、长期住院、长期卧床者、全身及肠道局部免疫功能降低以及有鼻饲、灌肠、气管切开、外科手术者(特别是胃肠手术)等原有干预措施的患者。 5-30%患者在抗生素治疗早期或结束后2月内发生AAD（Cao YJ Prevention of antibiotic-associated diarrhea with microeclogical modulators Chin J Nosocomiol,2007,17(1):17-19) 发病机制 抗生素破坏了肠内正常菌群，致病性细菌如兼性厌氧菌等增加。其中难辨梭状芽孢杆菌与抗生素相关性伪膜性结肠炎发生密切相关，检出率为83％～100％。 难辨梭菌内毒素血症 其他病原菌有产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、抗药沙门菌和念珠菌等。 抗生素可直接对肠黏膜有损害作用．  临床识别与处理 临床分型与治疗 AAD的潜伏期可短至数小时，长至停用抗生素后1月余，一般在应用抗生素后的4～10天发病。以其不同的临床表现分型不同。 单纯腹泻型 最常见。主要为糊状或水样大便，一日有数次或10余次不等，无脓血，也无中毒症状。 肠镜检查为正常黏膜或轻度炎症表现。 一般停用抗生素后腹泻可好转，无需特殊治疗。 微生态制剂如培菲康、整肠生、丽珠肠乐等，有一定疗效。 结肠炎型 除腹泻外常伴有腹痛，排便无缓解，同时伴有低热、纳差、疲倦、口干等全身症状。 外周血白细胞可升高。 肠镜检查示结肠黏膜明显炎症，但无伪膜形成。 停用有关抗生素，加用相应抗菌药物，如甲硝唑、万古霉素或抗真菌药物治疗。 疗程7天左右。 伪膜性肠炎型 大多为难辨梭状杆菌所致。有严重腹泻、腹痛、血便或伪膜便，全身症状较明显。体征有腹部压痛，甚至肌卫、反跳痛。 肠镜下见大量散在、斑块样凸起的黄色或褐色伪膜，腹部CT检查可见结肠壁明显增厚。 伪膜性肠炎 伪膜性肠炎型治疗 停用相关抗生素，加用对难辨梭菌有效的抗菌药，甲硝唑0.4g tid，疗程7～10d，不能口服者也可甲硝唑0.5％100ml静滴，每日2次。 二线用药为万古霉素250～500mg，每日3-4次口服，疗程7～10d。 万古霉素口服不吸收，肠道内药物浓度很高，不会引起全身毒副反应。万古霉素对金葡菌引起的AAD也有效。 出血性结肠炎型 少见，主要由广谱青霉素、红霉素、麦迪霉素引起。 发病机制可能是结肠对抗生素的过敏反应，也有认为黏膜下层血管痉挛，微循环障碍。 一般在应用抗生素后8h至15d发病，老年人多见，以肉眼血便为主要表现，每日10余次。病变局限于右半结肠， 肠镜下可见病变结肠全周性糜烂，黏膜水肿显著，可见脓液状渗出物。 粪便检测难辨梭菌常阳性。 暴发性结肠炎型 少见。 突然起病，有寒战高热，腹泻、腹痛，继而进行性腹胀、肠麻痹。 外周血白细胞明显增高。 不宜做肠镜检查，因易诱发肠穿孔。 严重者合并中毒性休克，诱发多脏器功能衰竭，病死率高。 暴发性结肠炎型治疗 禁食，胃肠减压，肠外营养支持，保持水电解质平衡； 静脉应用万古霉素或甲硝唑，也可用碳青霉烯类抗生素； 抗休克治疗，除用多巴胺等血管活性药物外，短期应用皮质激素，如甲强龙40—80mg／d，静滴3～5d； 促进肠功能恢复，可采用针灸、高渗生理盐水灌肠、肛管排气等，如肠鸣音