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基层法律服务工作者申请执业核准表 编号： 申 请 人 登记机关 湖南省司法厅制 申请人姓名 性别 出生年月 民族 照片 拟应聘机构 申请执业方式 专职／兼职 申 请 人 情 况 文化程度 专业 政治面貌 身份证号 户籍所在地 住所地址 电话 邮编 原工作 单 位 职务 档案存放处 申 请人 简 历 起止时间 在何地何部门工作／学习 职务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申 请 人 有 无 下 列 情 形 1、曾受过何种刑事处罚 2、被开除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5、被取销公证员资格或受停业处罚期限未满 6、正在律师事务所或公证机构执业 7、患有精神病或其他严重疾病 8、其他需说明的情况 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 核 准 申 请 申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日