2013门诊病历培训资料.docVIP

门 诊 病 历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 门急诊病历格式与说明 封面内容及格式（略详见书写规范） “就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。 就 诊 须 知 *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。 *务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。 *您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。 *在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。 在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 *请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。 （一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查 首页内容说明 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 *急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 *辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。 *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负 属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。 应注明是否需复诊及复诊要求 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 5、观察记录 医师 续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。 *复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 6、告知、签字 知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题 *特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 *知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的