2013首次病程.docVIP

首 次 病 程 2012--5 8：0 患者，金玉和，男，72岁族因 一、病例特点： 1、患者为老年性 2、））、查体：℃，脉搏 93 次 次/分mmHg，消瘦体质，神志不清，言语不能，面色潮红。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。双眼结膜充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔对光反射迟钝，右鼻道插有鼻饲管，左鼻道未见异常。右侧鼻唇沟稍变浅，口唇稍发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。气管切开留置插管，插管下部可见新鲜肉芽组织并黏附大量黄色粘痰，甲状腺无肿大及压痛。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音，两肺底较明显。心率90次/分，律齐，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹呈舟状，腹壁薄，皮下脂肪消失，未见胃肠型及蠕动波；无肌紧张，压痛、反跳痛未知，肝脾肋下未触及；肝、肾区叩击痛未知，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲。双下肢无水肿，左脚趾2、3、4趾皮肤发绀，双脚趾甲呈淡黄色层状叠起，趾甲下空虚。双侧膝腱反射消失，双侧克氏征、巴氏征可疑。 4、辅助检查： 血常规：WBC 15.54*109/L G% 82.05% HGB 92g/L RBC 3.21*1012/L 心电图示：窦性心律 二、拟诊讨论： 主要诊断：重症肺炎 感染性休克 患者着凉后出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，呼之不应，咳嗽呈持续性，痰液较稠，为深黄色，发热，双肺可闻及痰鸣音及中小水泡音，双肺底明显，血常规WBC15.54*109/L G% 82.05% ，血压80/40mmHg。 鉴别诊断 1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。 2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶， 必要时可作胸部CT扫描以除外之。 三、初步诊断： 1、坠积性肺炎（重症） 2、感染性休克 3、高血压病 （3级 极高危）℃，血压95/60mmHg 呼吸20次/分，心率88次/分，呼吸深大，两肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，双肺底较明显，心率88次/分，律齐无杂音。给予5%碳酸氢钠注射液150ml静滴，继续静滴多巴胺40mg、间羟胺20mg维持血压。严密观察患者病情变化。 医师签字： 2013-2-5 22:30 于21:30查房时患者面部潮红，呼吸急促测体温38.9℃，血压100/70mmHg给予赖安匹林0.9静滴，并温水擦浴。一小时后复测体温仍为38.9℃，给予35%酒精擦拭，冰块冷敷，物理降温。 医师签字： 2013-2-6 10:00 夏荣清副主任医师查房记录 患者咳嗽、咳痰，痰呈黄血压不稳定，波动在80/50mmHg—125/70mmHg之间，用多巴胺、间羟胺维持血压。查体：体温 37.4℃，血压110/60mmHg患者呈睁眼昏迷，鼻伺胃管，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率93次/分，律齐， A2 P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹凹陷，皮下脂肪缺失，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，左脚趾2、3、4趾皮肤发绀，双脚趾甲呈淡黄色层状叠起，趾甲下空虚。化验结果回报：尿常规：白细胞20-30个/HP,红细胞3-7个/HP，蛋白（±），潜血（+）；血生化：总蛋白58g/L,白蛋白25.4 g/L；便潜血（+）。结合病史体征及辅助检查可初步诊断：1、感染性休克2、坠积性肺炎3、高血压病（3级 极高危）4、2型糖尿病 5、低蛋白血症6、习惯性便秘7、脑干出血血肿清除术后8、继发性癫痫9、甲癣。鉴别诊断：1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶，必要时可作胸部CT扫描以除外之。治疗上:1、抗休克治疗 2、抗感染、止咳祛痰等治疗 3、调控血压、血糖等对症治疗。 医师签字： 2013-2-7 11:00 今日测患者血压在80