台湾的健康保险制度3.pptVIP

台灣全民健康保險支付制度之歷史沿革 大綱 一、醫療保險計畫之演進 二、全民健保的支付制度 三、抑制費用成長之策略 四、多元支付制度之演進 一、台灣社會醫療保險計畫之演進 1950 勞工保險開辦 1958 公務人員保險開辦 1985 農民保險開辦 1990 低收入戶保險開辦 1995 全民健康保險開辦 勞保體制-論量計酬 二、全民健保的支付制度 全民健康保險法第四十七條至第四十九條、第五十四 條 皆有明文規定需實施總額預算支付制度。 健保開辦初期由於考量該制度對醫療院所造成之衝擊， 政府只針對醫師診察費和病房費做了調整，其他三千多 項醫療項目、醫療費用支付標準，仍沿用1989 年至1990 年訂定的「勞保醫療費用支付標準表」之論量計酬支付 制度（Fee-for-Service）來支付，將總額支付制度採分階 段漸進的方式實施。 為了避免醫療服務提供者提供過度的服務與壓制醫療支 出，乃兼採論病計酬制，在全民健保開辦初期，只有分 娩與闌尾炎切除兩種適用論病計酬制。 全民健保之財務逆差 三、抑制醫療費用成長之策略 全民健保實施後，為了控制醫療費用上漲 從需求面，讓病患分擔就醫成本而設計「部份負擔」； 從供應面，採用多元支付制分別以「論量計酬制」、 「論病例計酬制」、「總額預算制」一步步將醫療費用 設定在一定的給付範圍。 抑制醫療費用成長之策略部分負擔（co-payment） 讓病患分擔就醫成本的方式，可以有效節制一些醫療資源的使用，主要政策有 1.自負額制（deductible） 2.比例負擔制（coinsurance） 減少濫用－希望藉由病患在就醫時的「成本分擔」（cost-sharing），來達到節制醫療資源使用之目的，也就是說，藉由「部分負擔」的設計，改變消費者使用醫療服務的價格，進而影響醫療資源的使用率。 此種控制醫療費用的方法稱為 「需求面的成本分擔」（ demand-side cost-sharing） 抑制醫療費用成長之策略部分負擔（co-payment） 實施部分負擔制度，短期門診次數有減少趨勢，但等民眾習慣了，將部分負擔視為另一種「掛號費」，其抑制需求的效果，將非常有限。 部分負擔的原意，是減少「不必要的」醫療需求，但是，由於病患無法自行判斷哪些症狀是有必要或不必要就醫的。因此，如果部分負擔真能抑制需求的話，那麼所減少的是「所有的」需求，而不只是「不必要的」需求。如此一來，將與「早期診斷、早期治療」的政策目標牴觸。 部分負擔主要是抑制低所得者的醫療需求，但文獻指出部分負擔對不同所的的人，有不同的抑制效果，例如 （1）在美國，老人醫療保險（Medicare）不斷提高自負額之 後，高所得者的就醫數量並無顯著改變，減少的是低所得者對醫療服務的使用 （2）1970 年初期加拿大Saskatchewan 省的研究指出，因部分負擔而減少需求的人群，幾乎完全集中在窮人和老年人，而這些人，卻正是公共健保體制所要保護的。 政府有鑒於單靠需求面的成本分擔制度，並無法改變醫療提供者過度提供醫療服務的經濟誘因，因此將控制醫療成本的政策從需求面轉向供給面，藉由直接改變醫療服務提供者經濟誘因最直接的方式，即是改變支付制度（ payment system）來達到節制醫療費用成長的目的。 此種藉由設定「支付醫療服務提供者的價格」，影響醫療服務提供者提供服務的經濟誘因，在文獻上稱為 「供給面的成本分擔制度」（supply-side cost sharing） 抑制醫療費用成長之策略 抑制醫療費用成長之策略 抑制醫療費用成長之策略 支付制度 醫療專業在早期的社會，都強調專業倫理，總是把病人的福利放在自己的利益之前，竭盡所能地利用科學的、客觀的專業知識，來協助病人恢復健康。醫療專業的制度化角色規範，形成醫病關係的信任基礎。病人相信醫師的專業能力，和醫師合作；醫師不會利用病人的無助和恐懼來剝削病人。 全民健保的介入（第三者付費）使醫病關係產生微妙變化。因而彼此之間能否維繫一個良好的互動關係，就成為保險制度是否健全的關鍵。 規劃多元支付制度之目的：醫療服務標準化、規格化提升醫療結果品質、促進保險對象健康、合理控制醫療費用、提高醫療專業自主性。 優點：?可實際反應不同醫院病例組合之差異。 ?支付單位較論量計酬大，行政成本較低。 ?因可定義醫院的產品，有利於管理與醫療服務利用之審查與品質之確保 ?醫師