2015FICS心源性休克治疗指南.pptx

2015心源性休克治疗指南2015心源性休克治疗指南01 流行病学02 急性心肌梗死发生时的心源性休克03 重症监护04 重症监护下的血压和心搏出量的管理05 院前和急诊救护06 心源性休克和心脏骤停07 循环支持08 一般治疗09 外科治疗和心源性休克10 心脏毒性药物所致心源性休克的管理11 心源性休克并发终末期心脏病12 休克后治疗13 其他原因14 临床管理路径Description of the contents2015 心源性休克治疗指南 1、流行病学 当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因。 强烈推荐2、急性心肌梗死发生时的心源性休克（1）所有发生心肌梗死的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75 次/分并有心衰迹象者。 强烈推荐2、急性心肌梗死发生时的心源性休克（2）无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心肌梗死后继发的心源性休克都应该进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术。 强烈推荐2、急性心肌梗死发生时的心源性休克（3）继发于急性心肌梗死的心源性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科的专业治疗中心，或者收入与专业治疗中心联网的冠脉血管成形术中心，这样便于紧急血运重建术后制定接下来的可能的转移计划。 强烈推荐3、重症监护（1）应放置动脉导管来监测血压。（2）反复测定血浆乳酸盐含量（无肾上腺素治疗的情况下），来评估治疗过程中休克是持续存在还是发生了逆转。 强烈推荐 强烈推荐 留置动脉监测血压是将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。可反应每一个心动周期的血压变化。对血管痉挛、休克、体外循环转流的患者其测量结果更为可靠。比袖带测出的血压高出2-8mmHg，在危重患者可以高出10-30mmHg。3、重症监护（3）反复测定器官功能标记物（如肝肾功）。（4）置于上腔静脉的中心静脉导管应该间断或持续监测中心静脉氧饱和度监测（ScvO2）。 强烈推荐 强烈推荐 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）反应全身组织的氧供状态肺动脉端或右心房直接取血进行血气分析中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）上腔静脉的血氧饱和度反应上半身包括脑循环的氧平衡情况SvO2与ScvO2具有相关性3、重症监护（5）无需测量中心静脉压，因其测量方法以及其作为前负荷依赖标记物的局限性。（6）对于难治性休克的经验性治疗，应持续监测心搏出量及混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉氧饱和度（ScvO2）。 强烈推荐 强烈推荐 中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）：是指腔静脉与右心房交界的压力，是反应右心前负荷的指标。局限性：心率、左心室顺应性、胸腹内压、肺栓塞纵膈压迫、血气胸心包填塞、血容量减少周围血管病理性扩张机械通气、烦躁状态3、重症监护（7）建议对难治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺动脉导管。（8）在没有机械支持、主要表现为右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治疗是困难的，建议给予持续或间断肺热稀释监测/脉搏波分析并测量混合静脉血氧饱和度SvO2 或ScvO2。弱推荐 弱推荐 肺动脉导管经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。可连续监测：肺动脉压(PAP)、心输出量(CO)、右心室射血分数(RVEF)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、测定中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，评价心、肺功能和病变的严重程度。 肺动脉导管3、重症监护（9）为明确休克的原因（心脏相关的），应完善常规超声心动图（经胸和/或经食道）检查，也可为后续血流动力学评估及并发症（如心包填塞）等的诊断和治疗提供依据。 强烈推荐4、重症监护的血压和心搏出量的管理（1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高。（2）心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。 强烈推荐 强烈推荐4、重症监护的血压和心搏出量的管理（3）肾上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。（4）多巴酚丁胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。弱推荐 强烈推荐4、重症监护的血压和心搏出量的管理（5）磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。 强烈推荐5、院前和急诊救护（1）对于无明显诱因的休克，在院前应考虑到心源性可能并完善12导联心电图。（2）在院前救护中，舒张压高提示存在心室射血功能减弱进而引发了血容量减少或心衰。强烈推荐 强烈推荐5、院前和急诊救护（3）