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第六章 气道管理 重庆医科大学第一附属医院麻醉科 何开华 麻醉期间麻醉医师 首要职责 最基本原则之一 第一节 气道通畅的维护 一、气道的结构 1.头颈、颌面部及口腔 2. 舌后坠：上呼吸道梗阻最常见原因 原因： 病人意识丧失、麻醉诱导期和苏醒期 非气管插管患者使用镇痛或镇静药 临床表现： 鼾声，呼吸困难 紫绀，SpO2下降 处理： 3.喉痉挛 咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经过度兴奋，使声门关闭活动增强。常见于：麻醉插管和拔管时，或浅麻醉、缺氧、CO2潴留等。 临床表现：吸气性呼吸困难，鸡鸣音 紫绀，氧饱和度下降 处理： 合适的麻醉深度 避免缺氧和CO2蓄积 辅助通气、使用肌松药 4.支气管痉挛 原因：过敏，分泌物、呕呕吐物等 临床表现： 处理：针对原因处理 5.神经肌肉异常所致通气障碍 神经肌肉系统疾病：格林巴综合症 麻醉药、肌松药蓄积或残留 临床表现：低氧血症、高碳酸血症 处理：辅助通气、特异性拮抗药 三、 困难气道的评估 病史和体检 特殊检查： 张口度、甲颏距离、颈部活动度 喉镜下窥视： Mallampati 分级 麻醉期间麻醉医师 首要职责 最基本原则之一 4. 喉罩通气并发症 咽喉部不适 语音障碍 喉头水肿 返流误吸 五、气管插管 1. 气管插适应证 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸心脏骤停行心肺复苏 气管内麻醉及气管内给药提供条件 特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者 导管接头 导气管 套囊 2. 插管用具 3. 插管前准备 器械检查与准备 病人评估 气管导管选择： 成人：内径7.0-8.0mm 小儿:岁/4+4 插管方法分类 经口明视插管 经鼻明视插管 经鼻盲探插管 S1-悬雍垂 S2-会厌 S3-声门 *显露声门3步法：悬雍垂-会厌-声门 7分显-3分插 5. 插管深度、导管位置判断 男性22-24cm 女性20-22cm 小儿: 年龄/2+12 直视下进入声门 压胸导管口有气流 双侧胸廓对称起伏，听诊有清晰呼吸音 吸气时管壁清亮，呼气时可见 “白雾” 如有自主呼吸，可见呼吸囊随呼吸运动 EtCO2可确诊 6. 经鼻气管插管 鼻腔准备： 选择主鼻道 收缩粘膜血管、润滑、表面麻醉 经下鼻道与下颌呈直角关系 禁忌证： 凝血功能紊乱、严重鼻腔病变 颅底骨折、CSF漏 7. 气管插管并发症 气管插管引起的创伤： 皮肤黏膜损伤、牙齿脱落、环杓关节脱位 应激反应：血压升高、心率加快、心动过缓 导管不畅：扭曲、打折、脱落 痰液过多或痰痂 导管过深：单肺通气、低氧血症 呼吸机或麻醉机故障 六、 支气管内插管 第三节 困难气道处理 一、困难气道的定义 受过正规训练的麻醉医师给病人面罩通气和使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min 或3次插管未获成功，它包括面罩通气困难和插管困难。 no breathing, no intubation 面罩通气困难：无特殊器械和其他人帮助下，面罩纯氧正压通气中出现通气不足，使麻醉前SPO2﹥90%的病人无法维持SPO2﹥90%以上。 直接喉镜下插管困难：无法看到声门任何部分；插管时间﹥10分钟或尝试﹥3次以上插管失败。 二、困难气道的原因 1.解剖异常 舌根部和口咽腔之间的比例不当 呼吸道任一部位存在畸形 寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低 牙覆颌 局部或全身疾病(颞颌关节炎、肢端肥大症） 肥胖症 颌面部创伤 生理病理变化 （妊娠、呕吐） * 强直性脊椎炎 * 980 Pound Patient Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂 Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂 Ⅲ级：只可见软腭； Ⅳ级：仅可见硬腭。 Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。 Mallampati 分级 * * 保持呼吸道通畅 Keep a clear airway 头颈活动度 正常伸屈165-90 ° 后伸80 ° 插管、窥视困难 张口度 4-5cm