建设工程勘察设计企业核查申报表-附件4.doc

附件4： 建设行业企业资质核查申报表 （勘察设计企业） 企业名称： 所属区域： 填表日期： 年 月 日 大庆市城乡建设局  填表说明 一、本表适用于建设行业企业资质核查。 二、本表用计算机打印，不得涂改，纸张应为A4纸。 三、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《建设行业企业资质核查表》及附件材料的全部数据，内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质核查提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 法定代表人 职 务 职称 企业负责人 职 务 职称 联系人/联系电话 总工程师 学 历 职 称 工程勘察 设计工龄 所学专业 执业资格 企业办公地址 营业执照注册号 企业类型 资质证书编号 60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况 人员总数： 人 其中： 1、高级专业技术职称： 人 2、中级专业技术职称： 人 3、初级专业技术职称： 人 从事工程勘察设计主要专业技术人员情况 注册人员总数： 人 非注册人员总数： 人 从事工程项目管理注册人员情况 注册建造师： 人 注册监理工程师： 人 企业财务生 产经营状况 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额 万元 建筑业总产值 万元 净资产 万元 近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 机械设备 机械设备总台数 台（件） 机械设备 总功率 千瓦 自有机械设备 台套 租赁机械设备 台套 注：企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准 二、注册执业人员名单 序号 姓名 性别 年龄 专业 学历 注册专业及 等级 注册证书号 身份证号码 上岗执业情况 保资质 能上岗执业 注：此表可加页。 三、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表 序号 姓名 性 别 年龄 学历 所学 专业 工程勘察 工龄 岗位证书编号 职称 职称证书 编号 身份证号码 上岗执业情况 保资质 能上岗执业 一 岩土工程 二 水文地质 三、工程测量 注：1.工程设计资质的企业不需填写此表，此表可加页。 四、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业） 序号 姓名 性别 年龄 学历 所学专业 设计 工龄 所在专业 技术岗 位 岗位证书 编号 职称 职称证书 编号 身份证号码 上岗执业情况 保资质 能上岗资业 一 X X行业 （一） XXXX工程 （二） XXXX工程