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胸腔积液 天津医科大学总医院 王燕 定义 Definition 胸腔积液 pleural effusions 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(简称胸水)。 华西医院 胸腔积液转运机制 对胸水的产生和吸收的机制的共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，随后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 每日的胸液生成量约5～10L。 病因和发病机制 1、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加 如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。 病因和发病机制 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。 5、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 6、医源性 药物、放射、消化内镜等。 临床表现 病史 medical history 症状 symptoms 呼吸困难最常见，可伴有胸痛和咳嗽。 炎性，恶性，结核性，心功能不全各有特点 积液小于300-500ml时症状多不明显。 体征 signs 与积液量有关。 少量积液时无明显体征。胸膜摩擦音或摩擦感。 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。 实验室和特殊检查 1、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观：比重1.018为界 细胞数：漏出液＜100*106/L ，渗出液＞500 *106/L pH、葡萄糖：pH ＜7.0见于脓胸及食道破裂 病原体：胸水结核菌培养阳性率20% 蛋白质：30g/L为界，胸水/血清比值＞0.5为渗出 脂类：乳糜胸水苏丹Ⅲ染成红色。 酶：LDH ＞500U/L-恶性，ADA ＞45U/L-结核 免疫学检查 ：SLE C3、C4、抗核抗体 肿瘤标志物：CEA、NSE等升高。 实验室和特殊检查 2 、 X线检查 CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。 实验室和特殊检查 3、超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。 4、胸膜活检 5、胸腔镜或开胸活检 6、支气管镜 诊断与鉴别诊断 胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。 1、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。 体征上需与胸膜增厚鉴别， 胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 2、漏出液和渗出液的鉴别 漏出液 渗出液 病因 非炎症所至 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、浆液性 黄色混浊或为血、脓、乳糜 透明度 透明或微混 多混浊 比重 1.018 1.018 凝固 不自凝 自凝 白细胞计数 100×106/L 500×106/L 细菌学检查 阴性 可找到病原菌 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 葡萄糖定量 与血糖接近 常低于血糖水平 乳酸脱氢酶(LDH) 200u/L 200u/L, 胸/血清0.6 诊断与鉴别诊断 3、寻找胸腔积液的病因 胸腔积液的主要病因分类 ①漏出液：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、