18第十八章医疗与护理文件剖析.ppt

（三）记录方法 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内 18－ * 四、特别护理记录单 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果 18－ * （一）记录内容 患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 18－ * 特别护理记录单 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 . 日期 时 间 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸次/分 血压 mmHg 入量 出量 病史处理记录 签名 项目 实入量ml 项目 实出量ml 18－ * （二）记录方法 眉栏用蓝钢笔填写 7am～7pm用蓝钢笔填写， 7pm～7am用红钢笔填写 及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字 18－ * （二）记录方法 病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名 每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结 患者出院或死亡后应归入病案保存 18－ * 五、病室（交班）报告 由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化 18－ * 日班 中班 夜班 床号 总数： 入院： 转出： 总数： 入院： 转出： 总