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监管编号： 张掖市工业生产许可证获证企业质量档案 管理类别：（工业产品/食品相关产品） 企业名称： 产品类别（名称） 邮政编码： 监管单位： （盖章） 监管人员： 张掖市质量技术监督局制 注意事项 1.管理类别填写：工业产品（食品相关产品）。 2.产品类别（名称）按照生产许可证产品发证目录（食品相关产品）填写。 3.监管单位名称为县区级工商质量技术监督（市场监管）部门单位全称并加盖公章。 4.此表于每年11月中旬将纸质、电子版报市局生许科（各监管单位留一份）。 表1 获证企业基本情况 企业名称 产品 类别 住所/生产地址 法人 代表 联系电话 生产许可证书编号 取证 日期 营业执照注册号 固定 资产 万元 技术人员 人 检验 人员 人 质量负责人 及联系电话 产品情况 主要产品名称及规格型号 执行标准 企业监管分类情况 根据对该企业监督检查情况，依据产品质量安全风险程度及履行产品质量主体责任能力，该企业分类拟为：□AA □A □B □C 产品监督检验情况 2016年 自检（送检、委托检验）□ 监督抽查：省□ 市□ 合格□ 不合格□ 2017年 自检（送检、委托检验）□ 监督抽查：省□ 市□ 合格□ 不合格□ 2018年 自检（送检、委托检验）□ 监督抽查：省□ 市□ 合格□ 不合格□ 2019年 自检（送检、委托检验）□ 监督抽查：省□ 市□ 合格□ 不合格□ 2020年 自检（送检、委托检验）□ 监督抽查：省□ 市□ 合格□ 不合格□ 年度情况记载 2016年度自查报告是否提交。□是 □否 责令改正、违法行为查处情况 2017年度自查报告是否提交。□是 □否 责令改正、违法行为查处情况 2018年度自查报告提交情况。□是 □否 责令改正、违法行为查处情况 2019年度自查报告是否提交。□是 □否 责令改正、违法行为查处情况 2020年度自查报告是否提交。□是 □否 责令改正、违法行为查处情况  表2 日常监督检查结果 日期 监督检查方式 发现问题 处理措施 处理结果 注：日常监督检查方式填写：巡查、回访、执法检查、专项检查、监督抽查、定期或不定期检验、投诉举报或其他等。