上消化道出血最终版_培训课件.ppt

四、出血的病因的判断 病史 实验室检查 胃镜:首选，推畅急诊胃镜检查(24~48h) X线钡餐 其他:选择性动脉造影 五、预后不良危险性增高主要因素 1、高龄患者（ 60岁） 2、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、 脑血管意外等） 3、本次出血量大或短期内反复出血 4、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破 裂出血） 5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内 出血征象 05 治疗 积极补液扩容、救治休克 迅速有效止血 避免再发出血 病因治疗 防治并发症 治疗原则 卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、 肝肾功能等 静脉穿刺 一般治疗 禁食Fasting 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12－24小时进食 无呕血者，一般不禁食 补充血容量 Fluid replacement and Transfuse with blood 补液和输血 主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。 补液量是否充分的判断 临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常8－12cm H2O 6 加快输液 10 慎重 15 输液过量 尿量：正常人酶小时尿量25－50ml。 达到 液体入量足够 仍少 补液不足 呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 病情观察 改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分 收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) Hb＜7g/L或Hct＜25% 紧急输血指征 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 纠正失血性休克 迅速有效止血 1、药物止血 2、内镜下止血—— 最可靠 3、双气囊三腔管压迫止血 止血方法 （1）一般止血药 云南白药、三七粉、凝血酶、维生素K1、止血敏 止血芳酸、安络血 （2）去甲肾上腺素 + 冰生理盐水 （3）H2受体拮抗剂 　　　法莫替丁 （4）质子泵抑制剂 　　　奥美拉唑、兰索拉唑 （5）生长抑素及其衍生物 　　　施他宁(stilamin)，善得定(sandostatin) （6）垂体后叶素 （7）心得安 1、药物止血 止血方法 药物止血治疗 垂体后叶素 生长抑素 硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用 口服或胃内灌注止血药 a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2－3次。 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，1－2次无效换药。 b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 500－1000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。 c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。 药物止血治疗 抑制胃酸分泌 机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血 药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。 质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等 2、内镜下止血 药物喷洒 局部药物注射 高频电凝 激光照射 微波凝固 止血夹 食管曲张静脉套扎术 止血方法 内镜下注射治疗示意图 内镜下热探头治疗示意图 图一 食管静脉套扎术 图二 食管曲张静脉套扎术 图三 食管曲张静脉套扎（多环） 3、双气囊