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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 脓毒症定义 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。 存在感染和全身炎症反应的表现。 全身炎症反应综合征(SIRS) 符合下述2项或2项以上指标: ①体温38℃或36℃; ②心率90次/min; ③呼吸频率 20次/min[或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]或机械通气; ④白细胞计数12×109/L或4×109/L,或不成熟白细胞0.01。 严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。 脓毒症诱发的低血压 指收缩压90 mm Hg或平均动脉压70 mm Hg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40 mm Hg或低于正常年龄组收缩压2SD。 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。 推荐强度分为强烈(1级)和一般推荐(2级) “强烈”推荐表示有益的效应(治疗风险小、医务人员负担轻、医疗费用低)明显优于负面效应(治疗风险大、医务人员负担重、医疗费用低昂贵) “一般”推荐表明有益的效应可能优于负面效应,但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素。 然而可信度是一连续过程,在强烈和一般推荐之间没有明确的界限,“强烈”推荐表达为“我们推荐”,“一般”推荐表达为“我们建议”。 可信程度 A　随机对照研究(RCT) 　B　设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究 　C　一般的观察研究 　D　系列病例或专家意见 诊断脓毒症后最初6小时内的早期目标指导性复苏(推荐级别1C) 一旦临床诊断为灌注不足,推荐应尽快进行积极液体复苏,在最初复苏的6小时内应达到复苏目标: 中心静脉压(CVP) 8 ~ （机械通气）12 mm Hg;（1C） 平均动脉压(MAP)≥65mm Hg; （1C）动脉压最佳水平尚不清楚 尿量≥0. 5 ml·kg-1·h-1; 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65% (推荐级别: 1C)。 液体复苏理由 心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死率增加的重要原因之一,全身组织缺氧可出现在低血压发生之前,进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应。心血管功能障碍的机制包括前负荷降低、血管调节功能障碍、心肌抑制、代谢需求增加,以及因微循环功能障碍和细胞病理性缺氧引起的组织氧利用受损。 严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点包含低血容量性、心源性和分布性休克成分,在脓毒症早期,毛细血管漏出增加和静脉容量减少导致静脉回心血流量减少,因此,首先应以液体复苏纠正这种血流动力学状况。 液体复苏 应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可(推荐级别1B) 液体负荷试验恢复平均循环充盈压(推荐级别1C); 随着充盈压升高而组织灌注无改善时减少液体输注(推荐级别1D); 升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压≥65mm Hg(推荐级别1C); 去甲肾上腺素2 ~ 20μg·kg-1·min-1或多巴胺5 ~ 20μg·kg-1·min-1 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别: 1A)。 血管活性药 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素(推荐级别: 2B) 肾上腺素1~10μg/min 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别: 1D) 尽管液体复苏并结合强心/升压治疗后心排血量仍低时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(推荐级别1C); 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(推荐级别: 1C) 激素 仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗(推荐级别2C); 以治疗脓毒症休克为目的时,糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300 mg的剂量(推荐级别1A)。 输红细胞和多巴酚丁胺推荐级别：2C 感染 抗生素治疗前行血培养(推荐级别1C); 中心、外周。及可能的感染源。不能延误抗生素使用 为证实可能的感染源及时进行影像学检查(推荐级别1C); 抗生素 诊断脓毒症休克(推荐级别1B)和重度脓毒症无休克(推荐级别1D)1小时内给予广谱抗生素治疗; 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物,这些药物能够覆盖所有可能病原体[细菌和(或)真菌],并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别:1B) 抗生素 应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗,缩窄抗生素覆盖范围(推荐级别1C); 根据临床反应通常抗生素治疗7~10天(推荐级别1D); 控制感染源的方法取决于所采用