品管圈十步详解.ppt

活动前全员自我评价表 制作活动日历 主题选定评价表 跌倒事件调查表 25例导管维护不规范要因及真因确认 解析---存在问题 1、针对主题做解析，只有一个鱼骨图 2、罗列原因不全，小骨用词，不严谨，不具体，含糊笼统 3、鱼骨图层别不清，个别原因不在对应方向中 4、圈了中骨为要因 5、未找真因，真因无数据支持 6、鱼骨图制作不规范 跌倒事件调查表 住院号 护士 层级 N0 N2 N3 N4 班次 A P N 患者 年龄 0-10岁 10-40岁 40-60岁 60岁以上 意识 神清 躁动 模糊 肢体活动 轻微受限 一般受限 非常受限 输液治疗中 否 是 特殊药物 否 是 药物名称 跌倒时机 跌倒发生时机查检表 查检项目：跌倒发生时机 查检人员：责任护士 查检对象：急诊外科住院患者 查检地点：急诊外科病区 查检方式：现场记录 查检时间：x年x月x日—x年x月x日 跌倒发生时机帕累托图 现状把握----存在问题 1、调查设计前要画出流程图吗 2、 在制定调查表之前，未根据5W1H的方法进行激烈讨论 ，查检项目应于主题有关 3、调查表未进行预实验 4、调查一定务必遵守三现原则，部分科室无原始资料或资料造假 5、查检表的层别不