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卫生计生许可证件补发申请表 申请单位： 申请日期： 东海县卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 一、本表用于公共场所、生活饮用水卫生许可证件补发申请； 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印或复印； 四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册； 五、申请单位填写完毕，送交东海县政务服务中心卫生局窗口。 卫生计生行政许可证件/批件补发申请表 申请单位 （签章） 原证件（批件）号 联系电话 固定电话 联系人 移动电话 补发事项 公共卫生许可证□ 供水单位卫生许可证□ 其它□ 补发原由 所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、补发申请 □2、损毁的原卫生行政许可证件（批件）原件 □3、营业执照复印件 □4、卫生行政许可证件（批件）遗失声明 □5、授权委托书及被委托人身份证复印件 □6、卫生行政部门要求提供的其它材料 共 页 承 诺 书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章）： 法定代表人/负责人/代理人（签名）： 申请单位（公章） 年 月 日 单 位 名 称 地 址 法 定 代 表 人 法定代表人身份证号 联 系 人 联系人电话号码 许 可 项 目 许 可 证 编 号 许 可 证 效 期 补 发 申 请 遗失原因 刊登媒体名称 刊登媒体时间 （粘贴媒体资料） 申请人签名： 年 月 日 审 批 意 见 经办人意见： 签名： 年 月 日 分管领导审核意见： 签名： 年 月 日 委领导审批意见： 签名： 年 月 日 附件一 卫生计生行政许可证件/批件补发申报资料目录 申请单位： 申请日期： 序 号 资 料 名 称 份 数 1 补发申请 2 营业执照复印件 3 卫生许可证件/批件遗失声明或损毁的卫生许可证件 4 法定代表人身份证复印件 5 其它 联系人 联系电话（传真） 附件二 法定代表人资格证明 东海县卫生和计划生育委员会： 同志现任我单位 职务，为法定代表人或业主， 特此证明。 （单位印章） 年 月 日 法定代表人联系电话： 法定代表人身份证复印件： （身份证复印件（正、反面）见下页）  卫生许可证补发申请 东海县卫生和计划生育委员会： 因我单位保管不善，不慎将你单位颁发的 卫生许可证丢失（损毁），证号为 ，批准日期为：