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病历书写基本规范 大庆油田南区医院 赵越 我们为什么要写病历 现病史 发病后诊疗过程及结果 发病以来一般情况 与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料 伴随症状 按时间顺序书写 现病史 发病情况 主要症状特点及发展 变化情况 既往史 一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 既往史 食物或药物 过敏史 病程记录 入院8小时内 住院期间 出院后24小时内 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 讨论记录 阶段小结 会诊记录等 出院记录 * 医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 医学思维的训练与养成 病历的医学价值 需要收集保持的资料是法定的 将信息记载于一定载体以保存之 这是最原始的病历价值 医学资料的收集和保存 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全 医学资料的传递和共享 这是最高端的病历价值 病历为教学科研服务 病历体现思维逻辑 医学思维的训练与养成 病历是医疗活动的证据 病历包含病人隐私信息 病历的法律价值 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历是医疗活动的证据 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 病历包含病人隐私信息 小结 病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 2010