卫生部病历书写基本规返范.docVIP

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）珍病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历首页： *首页医疗信息未填写，-80’，乙级； 经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成 入院记录： *缺，-240’，丙级； *缺主诉，-80’； *缺现病史，-80’； *缺体格检查，-80’，乙级； *缺初步诊断，-80’； 执业医师资格的住院医师，24小时； “所述内容记录属实”家属签字即日期。 病程记录： *缺，或缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，-80’，乙级； *缺主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案，-80’，乙级； 首次病程记录8小时内未完成，-80’，乙级； *首次病程记录书写者不具备职业医师资格，-80’,乙级 缺日常病程记录，-80’，乙级 出院记录 姓名 入院日期 性别 出院日期 年龄 住院天数 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断： 出院情况： 出院医嘱：