《全省基药监测评价方案_附件》.docVIP

附件2 国家基本药物制度监测评价调查表月报（常规） 基层医疗卫生机构名称填表人：机构负责人：填表时间：年月 一.基本情况 机构类型 □城市社区卫生服务中心□ 城市社区卫生服务站 □中心乡镇卫生院□一般乡镇卫生院 医保定点 □是 □否 机构性质 □政府办 □非政府办 床位数量张 实施零差率销售起始时间 年/ 月/ 日 在编职工总数 人 其中，医务人员人，行政工勤人员人 外聘职工总数 人 其中，医务人员人，行政工勤人员人 辖区服务人口万人 当地居民人均年收入元 二.基本药物配备/使用数量个 化药 品种品规 中成药 品种品规 合计 品种品规 配备使用数量 总数国家基本药物省增补药物三、合理用药情况*采取机械抽样的方法（即每隔N张处方抽取一张处方，其中，N＝2，3，4，……），抽取当月100张处方；若当月处方不足100张，则取当月全部处方，并抽取下个月的处方补足至100张。包含中药饮片的处方删除。计算以下指标：平均每张处方用药品种数、平均每张处方金额、药品通用名使用率、基本药物使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物处方率、激素药物使用率、激素药物处方率、针剂使用率、针剂处方率。 *计算结果可附页另填。 四. 基本药物零差率销售（万元） 门诊 化药 中成药 住院 化药 中成药 合计 化药 中成药 药品销售额其中：国家基本药物销售额省增补药物销售额五-1. 本月销售金额前十位的国家基本药物 序号 药品名称 剂型 规格 生产厂家 采购价格（元） 销售价格（元） 销售金额（万元） 1XXXXXXXXXX五-2. 本月销售金额前十位的省增补药物 序号 药品名称 剂型 规格 生产厂家 采购价格（元） 销售价格（元） 销售金额（万元） 1XXXXXXXXXX六.医疗机构收入（万元） 项目 金额业务收入 医疗收入 其中：门诊医疗收入 住院医疗收入 药品收入 其中：门诊药品收入 住院药品收入 财政补偿 公共卫生费用 人员经费 专项拨款 经常性收支差额补助 其他 业务收入中来自医保（新农合）的补偿 其他 合计七.医疗机构人员月均收入 （元） 调查月份水平 拟实行绩效工资水平 实际实行绩效工资水平 在编人员月均收入编外人员月均收入上述指标变化原因：。 八.卫生服务利用 调查月份 出现变化可能原因* 门急诊人次（人次） 住院人次（人次） 次均门诊费用（元） 次均门诊药品费用（元） 次均住院费用（元） 次均住院药品费用（元） 床位平均使用率（％） *如原因填不下可附页另填。 注：附件2各表格中“化药”指国家基本药物和省增补药物中“化学药品和生物制品”部分的药品；表格中“中成药”指国家基本药物和省增补药物中“中成药”部分的药品。附件3 国家基本药物制度监测评价调查表基线 基层医疗卫生机构名称填表人：机构负责人：填表时间：年月 一.2009-2010年，2011年1-7月基本情况 机构类型 □城市社区卫生服务中心 □ 城市社区卫生服务站 □中心乡镇卫生院□一般乡镇卫生院 医保定点 □是 □否 机构性质 □政府办 □非政府办 实施零差率销售起始时间 年/ 月/ 日2009年 2010年 2011年1-7月 床位数量张在编职工总数（人）其中：医务人员总数行政工勤人员总数外聘职工总数（人）其中：医务人员总数行政工勤人员总数辖区服务人口万人当地居民人均年收入元二.基本药物配备/使用数量个 化药 中成药 品种 品规 品种 品规 09 10 11 09 10 11 09 10 11 09 10 11 配备使用：总数其中：国家基本药物数量省增补药物数量三、合理用药情况*采取机械抽样的方法（即每隔N张处方抽取一张处方，其中N＝2，3，4，……），抽取2009年1月-2011年7月每月各100张处方；若当月处方不足100张，则取当月全部处方，并抽取下个月的处方补足至100张。包含中药饮片的处方删除。计算以下指标：平均每张处方用药品种数、平均每张处方金额、药品通用名使用率、基本药物使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物处方率、激素药物使用率、激素药物处方率、针剂使用率、针剂处方率。 *计算结果可附页另填。 四. 基本药物零差率销售（万元） 门诊 化药中成药 住院 化药中成药 合计 化药中成药 2011年1-7月药品销售总额其中：国家基本药物销售额省增补药物销售额2010年药品销售总额2009年药品销售总额五.销售金额前十位国家基本药物和省增补药物 5.1 2009年销售金额前十位的国家基本药物 序号 药品名称 剂型 规格 生产厂家 采购价