教学查房-肌无力.doc

护理专业临床实习 教学查房记录 学校、年级 专业护士姓名 日期、时间 2016-03-17 查房老师姓名 科室 神经内科二病区 病人姓名 病人医疗诊断 化脓性脑膜炎 病人床号 62床 病人ID号 记录人 查房内容 一.查房老师王将来老师讲明查房目的： 1掌握重症肌无力的临床表现和分型，以及重症肌无力的护理和出院指导； 2.熟悉肌无力危象、胆碱能危象、发拗性现象的区别； 3、了解重症肌无力的预后以及新斯的明实验的方法及注意事项。 二. 查房老师,科室护士及学生汇报病史如下： 患儿，男，11岁，汉族，小学学生，患儿因“重症肌无力9年，吞咽伴呼吸困难10天”于2016年3月5日急诊入院。入院诊断为1、重症肌无力（全身型、Ⅱb型）2、慢性脱髓性多发性神经病？3、线粒体脑肌病？ 病程情况：患儿于入院前9年，因单侧眼睑下垂，在外院诊断为“重症肌无力”，一直口服药物治疗（具体药物不详），期间患儿症状无加重，现已停药1年，入院前10+天，无明显诱因出现吞咽困难，已进食时明显，伴阵发性呼吸困难，右侧眼睑下垂，运动后乏力，无明显缓解与加重交替，无晨轻暮重，无抽搐、震颤，伴无手足徐动，步态正常，先后到当地城镇医院及县医院诊治，患儿吞咽与呼吸困难无缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“重症肌无力”收入我科。 既往史：患儿既往体健，无手术外伤史，无食物药物过敏史，按卡计划免疫，家庭及生活环境史无特殊。 护理体检：T 36、2℃，R 18次/分 ，P 62次/分，BP 101/55mmHg，SPO2 98%，体重33.3kg。疼痛评分无法评估，患儿神志清晰，精神欠佳，面色欠红润、眼睑无浮肿，右侧眼睑稍下垂，右眼球向内聚合障碍，咽部有充血，咽反射减弱，双侧扁桃体Ⅰ度，疼痛评分0分，其余无特殊。 风险评估：无压疮风险 跌倒坠床评分：13分，有跌倒高风险； 社会心理评估：患儿有医疗保险，与父母同住，家属能积极配合治疗和护理； 入院后辅助检查： 甲状腺功能全套+游离甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸3.75（pmol/L）↓，抗甲状腺球蛋白抗体38.2(IU/ml)↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体17.8(IU/ml)↑， 新斯的明实验阳性 病毒抗体3号：EB病毒抗体IgG测定阳性，单纯疱疹病毒抗体IgM测定 可疑阳性。 心电图检查：1、窦性心律不齐2、不完全右束支传导阻滞。 治疗方案：予以甲强龙冲击治疗，丙种球蛋白冲击治疗，溴吡斯的明对症治疗，抗甲素调节免疫治疗，抗感染，甘露醇降颅压，倍清星营养神经，喜炎平抗病毒澳平舒+维生素C保心，醋酸钙颗粒补钙、雾化吸氧等对症治疗。 入院后病情变化： 3.6 10:35完善新斯的明实验，实验40分钟时，患儿出现腹痛、心前区不适、双上肢震颤、稍焦虑不安、予阿托品肌肉注射后好转。 3.6 12:15 予丙种球蛋白12.5g冲击治疗，加用多抗甲素调节免疫后，患儿症状稍缓解。 3.7 07:29 患儿夜间心率低，40+次/分，刺激后无明显上升，心内科急会诊，加用澳平舒+维生素C保心，完善心电图、心脏彩超检查，无心脏病变。 3.9 日间出现低热，最高体温37.7℃，伴咽喉疼痛，加强对症支持治疗后，稍缓解。 3.10 加用甲强龙冲击治疗。 3.11 患儿右眼睑下垂，较前好转。 3.14 继续甲强龙冲击治疗。 3.16 病情稳定，予以出院。 出院诊断：1、重症肌无力（全身型、Ⅱb型） 2、肌无力危象 3、心动过缓？ 4、上呼吸道感染 三、老师纠正：入院后的检查中，应把与疾病相关的检查结果（如诱发电位检查、胸腺检查、血清学检查）列出来。 四、同学提出护理诊断： 1.有窒息的危险：与疾病导致呼吸肌无力，呼吸困难有关。 2.有受伤的危险：与疾病导致四肢无力、头昏、视物模糊有关。 3.自我形象紊乱：与疾病导致眼睑下垂有关。 4.自理缺陷：与全身无力导致运动、语言障碍等有关。 5．知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识。 6．焦虑：与父母担心患儿预后不好有关。 五、同学提出护理措施： 1. 有窒息的危险：与疾病导致呼吸肌无力，呼吸困难有关。 1)安置患儿于监护室予重症监护；2)告知患儿家属日常用药的方法，可碾成粉末服用，必要时可用胃管服药；3）保持病室安静，减少刺激、搬动，护理操作集中进行；4）饮食指导，指导患儿家属给予患儿营养易消化的软食，若有咀嚼无力、吞咽困难时，应安排在用药后15-30分钟药效较强时进餐；5）病情观察，密切观察患儿的呼吸频率、节律与深度的改变，观察有无呼吸困难、发绀等现象。 老师补充：肌无力危象的患儿会有分泌物增多的现象，为防止窒息，应评估患儿的呼吸功能，鼓励患儿咳嗽和深呼吸，及时吸痰、清除口腔和鼻腔的分泌物，遵医嘱给予氧气吸入，床旁备好抢救物品。 2. 有受伤的危险：与疾病导致四肢无力、头昏、