4—2护理程序.docVIP

教案续页 教学步骤及主要内容 教学过程 项目导入：利用护理程序为病人提供持续循环的护理 重点、难点：掌握护理程序的五大步骤及运用护理程序为解决实际问题。 子项目二、护理诊断 护理诊断是护理程序的第二步骤，是护士收集了有关护理对象的全部资料，并加以综合分析、整理后，根据护理对象存在的问题做出的判断。 （一）护理诊断的概念 北美护理诊断协会（NANDA）在1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 （二）护理诊断的分类 护理诊断分为现存的、潜在的、健康的三种类型。 1．现存的护理诊断 现存的护理诊断是指护理对象评估时已经存在的健康问题。如“清理呼吸道无效”、“皮肤完整性受损”等。 2．潜在的护理诊断 潜在的护理诊断是护理对象目前尚没有发生问题，但有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。如“有感染的危险”，“有皮肤完整性受损的危险”等。 3、健康的护理诊断 健康的护理诊断描述的是个人，家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断。如“母乳喂养有效”。 （三）护理诊断的组成 护理诊断由四部分组成，即诊断的名称、定义、诊断依据和相关因素。 1．名称 名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，有利于护士之间的交流和护理教学的规范。一般用改变、减少、缺乏、缺陷、过多、增加、无效或低效等特定描述语。 （1）现存的 （2）潜在的 （3）健康的 2、定义 定义是对护理诊断名称内涵清晰，正确的描述和解释，并以此与其他护理诊断相区别。 3、诊断依据 诊断依据是做出该护理诊断的临床判断。诊断依据是护理对象诊断时必 提出重点、难点，回顾案例，提出疑问 理论与实践相结合 举临床实例，重点讲述 教案续页 教学步骤及主要内容 教学过程 须具备的症状、体征或有关病史，也可以是危险因素。对于潜在的护理诊断依据则是原因本身（危险），诊断依据分为主要依据和次要依据。 （1）主要依据 是指形成某一特定诊断所应具有的症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。 （2）次要依据 是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。 4、相关因素 相关因素是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素，促发因素或危险因素。常见相关因素可以来自：①病理生理方面②治疗方面③心理方面④情绪方面⑤发展方向 （四）护理诊断的陈述 护理诊断的陈述包括三要素：健康问题（P）护理诊断的名称;症状与体征（S）；相关因素（E）。其陈述主要有以下三种方式。 1、三段式陈述（PSE） 常用于现存的护理诊断 例如：营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E） 2、两段式陈述（PE或SE）常用于危险的诊断或三段式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E） 体温过高（S）：与肺部感染有关（E） 3、一段式陈述（P）常用于健康的护理诊断 例如 ：有提高健康水平的意愿 （五）书写护理诊断的注意事项 1、使用统一的护理诊断名称 尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，有利于护理人员之间的交流与探讨、国际的接轨和护理教学的规范，不要随意编造护理诊断。 2、贯彻整体护理观念，作全面的诊断。 3、明确找出每一个护理诊断的相关因素。 4、护理诊断是由护理措施能够解决的问题。 5、一个护理诊断针对一个健康问题。 6、陈述中避免与临床表现、护理目标、措施、相关因素、医疗诊断相混淆。 7、有关“知识缺乏”诊断的陈述 知识缺乏在陈述上有其连续性，应为“知识缺乏：缺乏······方面的知识”，如：知识缺乏：缺乏结核病方面的知识。不使用“与······有关的”陈述方式。 8、避免使用可能引起法律纠纷的语句。 例如：“皮肤完整性受损：与护士未及时给患者翻身有关” “有受伤的危险：与护士未加床档有关” 子项目三：护理计划 分析疑问，重点讲解护理诊断 解决疑问，总结内容，归纳要点 教案续页 教学步骤及主要内容 教学过程 护理计划是护理程序的第三步骤，是护士在评估及诊断的基础上对患者的健康问题，护理目标及护理所采取的护理措施的一种书面说明。护理计划包括四个方面：1、确定护理诊断的顺序2、确定预期目标3、制订护理措施4、护理计划成文 （一）确定护理诊断顺序 当护理对象出现多个护理诊断时，应根据问题的轻重缓急确定先后的顺序，决定首优、中优、次优的问题