【护理文书书写规范】护理评估单(2012-7月修改版).docVIP

护 理 评 估 单 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 民族 籍贯 文化程度 职业 （军人 地方 ）婚姻：已婚 未婚 丧偶 入院时间 入院诊断 既往病史 过敏史：无 有 过敏原 ※跌倒史（3月内）：无 有 入院方式：急诊 平诊 步行 扶行 助行器 平车 轮椅 护理评估 ※年龄： ≥65岁 ≤9岁 ※意识：清楚 障碍（模糊 谵妄 躁动 嗜睡 昏迷 精神恍惚 间断障碍 持续障碍） 言语：正常 含糊不清 失语 体位： 自动体位 被动体位 强迫体位 ※视力：正常 异常 听力：正常 异常 ※四 肢：活动自如 功能障碍 部位和程度 皮 肤：正常 异常（黄染 苍白 发绀 水肿 脱水 疖肿 皮疹 出血点 瘀斑 疤痕 破溃） 具体（部位、大小、程度）： 诺顿评分： 饮食方式：正常 禁食 鼻饲 造瘘管 肠外营养 营养状况：良 中 差 排 泄：排便： 正常 腹泻 便秘 失禁 造瘘 颜色或次数异常 尿量： 正常 尿管 协助如厕 失禁 造瘘 颜色或次数异常 睡 眠： 好 一般 差 吸 烟：无 有 饮 酒：无 有 ※跌倒/坠床危险：步态不稳 眩晕或低血压 视觉障碍 长期卧床 ※合作意愿：好 差 对疾病的认识：了解 部分了解 不了解 自理能力：独立 协助 依赖 疼痛筛查： 无 有 管路： 无 有 ※近期用药： 无 利尿剂 降糖药 降压药 镇静安眠类 抗凝药 止痛药 静脉输液： 无 有 表浅静脉 套管针 PICC管 大静脉置管 部位 其 他： 护士签名： 护士长签名： 年 月 日 注：有“※”标志为防范患者跌倒/坠床重点评估项，有以上1项者则为跌倒/坠床危险人群，应给予相应的防范措施。对有跌倒/坠床危险的患者每周评估1次或根据情况变化随时进行再次评估，未涉及的危险因素及重点护理措施应记入等级护理评估中。 患者跌倒（坠床）防范措施记录 预防措施：□告知并指导患者及家属预防跌倒 □患者日常用物放于可及处 □保持地面无水渍、障碍物 □保持病室及活动区域灯光充足 □悬挂预防跌倒（坠床）警示标识 □使用床挡或适当约束 □指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，外出时不可穿拖鞋 □教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处 □固定病床轮子 □向使用特殊药物的患者讲解药物的不良反应和注意事项 □教会患者“三步”起床法，每步至少30秒 □专人陪住 □其他 再次评估 □有危险 □有危险 □有危险 □有危险 □有危险 □有危险 □无危险 □无危险 □无危险 □无危险 □无危险 □无危险 评估人