FM201503.ppt

* * * 急性重症心肌炎诊治一例 上海交通大学附属第一人民医院心内科 王毅 患者李某，男性，26岁 胸闷不适2周，加重伴发热2天。既往体健，无HBP和DM 查体：T39°C,R28bpm,P102bpm，Bp80/70mmHg。一般情况差，神清合作，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。HR102bpm，心音低，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿，神经系统查体无异常 外院心肌损伤标记物：TNI18.31ng/ml，CK-MB66ng/mL。BNP:2490pg/mL 我科心肌损伤标记物：TNI6.83ng/ml，CK-MB28.6ng/mLBNP:1020pg/mL 血气分析：pH7.33,PaO2 55mmHg,PaCO2 30mmHgBE-5mmol/L ,S02 86%病 史 摘 要（2014-02-02 18：30） 窦性心动过速 多导联病理Q波 多导联QS形，R波消失，胸前导联R波增长不良 广泛的ST段抬高（包括aVR） 双肺淤血 右肺斑片状模糊影 心影增大急性重症心肌炎 急性ST段抬高型心肌梗死 急性心包炎 应激性心肌病 诊断和鉴别诊断 急性病毒性心肌炎诊断标准 1.病史和体征 病毒感染3周后出现心脏表现：胸闷，乏力，头昏，气急等非特异症状 2.心电图改变 上述感染3周后新出现的心律失常和/或ST-T改变：各种缓慢和/或快速心律失常；ST-T改变 3.心肌损伤表现 心肌损伤标记物；心超；MRI 4.病原学依据 心肌活检；病毒抗体；病毒特异性IgM 急性重症心肌炎：心肌炎诊断明确，伴有下列一项或多项心衰；心源性休克；恶性心律失常（如III°AVB）；低血压伴急性肾功能衰竭 急性重症心肌炎？ 急性心肌梗死诊断标准（2/3） 1.心肌缺血的症状 2.心电图的动态改变 3.心肌损伤标记物的动态改变 急性心肌梗死诊断标准（1+1/5） 1.心肌损伤标记物特征性动态改变为必要条件 2.加下列5项的一项①心肌缺血症状；②ST-T特征动态改变或新出现的CLBBB；③病理性Q波；④影像学提示新的心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实动脉内有血栓 急性心肌梗死？ 年龄 病史 心肌损伤标记物的动态改变 心电图的动态改变 心超特征：局限性弥漫性运动异常 心脏MRI 冠脉造影：动脉粥样硬化血栓病变 心肌炎和心肌梗死的临床鉴别 应激性心肌病诊断标准 1.短暂性左心室中部（累及或不累及心尖）运动减弱或运动消失。室壁运动异常范围超过单支血管供血范围。起病前常常有应激，但非必需 2.心电图可有ST-T改变 3.心肌损伤标记物轻中度升高 4.冠脉造影冠脉无病变或轻中度稳定病变 5.影像学左心呈“章鱼样”或“烧瓶样”改变 6.除外嗜铬细胞瘤和心肌炎 应激性心肌病？ 该患者有发热，呼吸困难，心动过速和广泛的ST段抬高，不能排除急性心包炎，心超可以明确诊断 根据上述分析，首先考虑诊断1.急性重症心肌炎 心源性休克2.肺部感染 急性心包炎？ 急性重症心肌炎一般治疗 1.卧床休息，心电监护 2.Bi PAP呼吸机给氧，末梢SaO2维持在92%-96% 3.保护心肌治疗：补充大剂量维生素C；曲美他嗪；FDP 4.抗休克治疗：中心静脉压监测下扩容多巴胺升压监测血气，肾功能和尿量 5.左氧氟沙星抗炎急性重症心肌炎治疗 方法：EF小于45%急性心肌炎患者，接受强的松单独治疗或联用环孢霉素/硫唑嘌呤，观察心功能和长期死亡率 结果和结论：心功能改善与是否使用免疫抑制无关，但长期死亡率增加，心肌炎不要常规使用免疫抑制剂 N Engl J Med 1995;333:269-75免疫抑制剂治疗心肌炎的临床研究 方法：EF小于45%急性心肌炎患者，接受强的松单独治疗或联用环孢霉素/硫唑嘌呤，观察心功能和长期死亡率 结果和结论：心功能改善与是否使用免疫抑制无关，但长期死亡率增加，心肌炎不要常规使用免疫抑制剂 N Engl J Med 1995;333:269-75免疫抑制剂治疗心肌炎的临床研究 急性重症心肌炎免疫抑制剂治疗 1.缺乏大规模的RCT研究 2.目前研究认为对左心室功能和死亡率无显著差异，建议不常规使用，但对自身免疫相关的心肌炎有效。鉴于我国重症心肌炎，多数病因无法明确，可以酌情使用鉴于此，本例患者甲基强的松龙40mg qd iv急性重症心肌炎—激素治疗 方法：急性心肌炎心衰患者，接受免疫球蛋白治疗，观察心功能 结果和结论：大剂量免疫球蛋白治疗有利于心功能改善，但需要RCT研究进一步验证 Can J Cardiol 2008;247:571-574.大剂量免疫球蛋白治疗心