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烟花爆竹经营（零售） 许可证申请表 申请人 经营地址 填表日期 发证机关：沈丘县安全生产监督管理局 二O 年 月 日 烟花爆竹经营单位申报材料 1、《烟花爆竹经营（零售）许可证》申请表。 2、《烟花爆竹经营（零售）许可证初审表》2份，一份交县行政服务中心，一份乡镇存档。 3、《烟花爆竹（零售）经营单位进货渠道审查表》。 4、《沈丘县安全生产监督管理局行政审批事项审批表》。 5、申请人身份证复印件1张，1寸免冠照片2张。 6、签订安全经营承诺书。 烟花爆竹经营（零售）单位申请表 申请人 身份证复印件粘贴处 经营地址 手机或联系电话 申请经营方式 专店□ 专柜□ 从业人员 人数 经营 地点 面积（M2） 申请 意见 本单位符合《烟花爆竹经营许可证实施办法》第九条规定条件，并对以上情况和所提交文件、资料的真实性负责。申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申请人（签字）： 年 月 日 烟花爆竹（零售）经营单位初审表 经营业主 经营地址 联系电话 手机 1 该业主是否参加县（市）安监局组织的安全知识培训或再培训 2 该业主是否实行专柜或专店经营，并与其他柜台保持安全距离。 3 该业主经营场所面积是否大于10平方米。 4 该业主经营场所50米内是否有学校、医院、幼儿园等人员密集场所。 5 该业主经营场所100米范围内是否有加油站、加气站等危险物品生产储存设施。 6 该业主经营场所是否张贴安全警示标志。 7 该业主经营场所是否服从当地政府和相关部门的管理。 乡镇（办事处）安监站审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 乡镇（办事处）分管领导意见： 分管领导（签字）： 年 月 日 乡镇（办事处）人民政府审核意见： （公章） 年 月 日 烟花爆竹（零售）经营单位进货渠道 审 查 表 经营业主 经营地址 联系电话 手机 进货渠道 沈丘县有《烟花爆竹（批发）经营许可证》的企业 进货单位地址 联系方式 是否签订 进货协议 进货公 司意见 烟花爆竹经营（零售）者安全承诺书 依照《烟花爆竹安全管理条例》、《烟花爆竹经营许可实施办法》、《烟花爆竹经营许可实施细则》等法律和文件要求，为规范自身经营行为，做好安全工作，杜绝烟花爆竹事故的发生，特作如下承诺： 1.认真执行国家有关烟花爆竹安全管理的各项法律、法规和地方管理要求，自觉接受安监部门的安全监管； 2.实行专店或者专柜，专人销售，设专人负责安全管理； 3.建立健全安全生产责任制和各项安全管理制度，各种警示标识和操作规程张贴上墙。 4.积极参加安全管理培训，做到持证上岗；严格按规定配备消防器材，并制订事故应急救援预案，销售人员会使用消防器材； 5.严格按照取得的《烟花爆竹经营（零售）许可证》载明的经营范围和经营地点进行经营，不再城镇农贸市场和人员密集场所摆摊销售烟花爆竹，不走街串巷销售烟花爆竹，销售点100米范围内禁止燃放、试放； 6.只向规定的烟花爆竹批发公司或烟花爆竹专营点进货，不采购和经营非法生产的烟花爆竹，不销售假冒伪劣和违禁产品； 7.不超量储存、销售点存储量不超过30自然箱； 以上承诺，本人如有违反，愿意接受有关部门的处理。 承诺人（签字）： 年 月 日 沈丘县安全生产监督管理局 行政审批事项审批表 申请人姓名 经营地址 行政审批事项 烟花爆竹经营（零售）许可 窗口受理时间 办结时限 （工作日） 20个工作日 窗口移交时间 移交股室 业务股室 复审意见 年 月 日 分管领导审核意见 年 月 日 4