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XXXXXXXX店 申请核发《医疗器械经营企业许可证》申 报资 料2011年1月目 录 1、《医疗器械经营企业许可申请表》； 2、申请核发《医疗器械经营企业许可证》的书面报告； 3、企业法人营业执照复印件或企业名称预核准通知书复印件； 4、拟办企业经营范围（对照《湖南省医疗器械产品分类目录》(注明类代号、类代号名称)，提供拟经营的医疗器械产品目录及产品注册证复印件）； 5、医疗器械从业人员花名册（姓名、年龄、性别、学历、专业、职称、职务），附企业法人代表、企业负责人、质量管理负责人和专职质量管理人员的简历和学历证书、职称证书、身份证的复印件以及职务确认文件及聘用合同；专职质量管理人员不在其他单位兼职的承诺书； 6、经营场地使用证明(产权证或租凭合同复印件)和平面位置图； 7、企业经营质量管理制度文件及储存设施设备目录； 8、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。附件： 受理编号: 医疗器械经营企业许可申请表拟办企业名称：申 请 人：填报日期：年月日 受理部门：不 受理日期：年月日 湖南省食品药品监督管理局印 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填写，表一由申请人填写，表二由所在地市（州）食品药品监督管理局填写。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、《医疗器械经营企业许可申请表》一式两份，