感染性休克指南解读与再思考方案.ppt

感染性休克指南解读与再思考 内容 背景资料 定义 2012年感染性休克指南解读 结合指南再认识 病例分享 总结 背景资料 巴塞罗那宣言 2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（ＳＳＣ）S１：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症S2：制定管理指南，皆在改善预后。S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南 2006年，为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle). 背景资料 2008年，来自全球16个组织的55位国际专家应用循证医学系统方法对近年来相关证据的质量以及建议等级进行再评价，对2004年指南的内容进行了更新和补充，以促进进一步改善脓毒症的预后以及对其进行再认识。 2012年底由来自世界上30多种危重症医学会的68名专家参与修订，于2013年2月出版了新的《脓毒症生存运动：治疗脓毒症和感染性休克国际指南》 背景资料 2012年9月13日是首个世界脓毒症日，全球脓毒症联盟公布的数据显示，因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡的总和，过去10年里，发达国家脓毒症发病率以每年8%~13%的速度剧增；而在发展中国家，营养不良、贫穷、疫苗缺乏等原因导致脓毒症死亡率居高不下。 背景资料 据全球脓毒症联盟（GSA）成员协会—中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员杜斌介绍，全球每年三千万患者罹患脓毒症。脓毒症的治疗重在及时，如果能在感染１小时内得到正确诊治，患者存活率将达到８０％以上；而在感染６小时之后才去被诊治，患者的生存率下降到３０％。由于医务人员和公众对脓毒症的认识程度较低，并非所有脓毒症患者都能接受正确的诊断和治疗，住院患者的病死率高达３０％到６０％。 背景资料 在美国每年感染性休克的死亡率在９.３％【1-3】，已成为美国第十位导致死亡的原因【4】，并逐年增长，在２０１０～２０２０年发病率达到93.4 万 ～ 111万例，目前的死亡率在３０％左右，死亡人数在２０万左右。 国内有关文献通过多中心、前瞻性、病例调查报道关于脓毒症休克患者总的住院病死率高达71.48%，ICU的病死率为69.7%。65岁以上病人所占比例较高，达61.6%；随着年龄的增长，死亡率也逐渐上升。 另一组资料，关于中国十家大学附属医院重症监护病房重症脓毒血症流行病学研究报道，3665人进入研究，依据1992年ACCM/SCCM通过的脓毒症相关定义及序贯器官功能不全评分，共318人诊断为重症脓毒血症，发病率为8.68% 2013年荆州市中心医院ICU共收治55例脓毒症休克患者，死亡患者18例，病死率为32.7%。 EGDT 背景资料 EGDT 感染性休克的定义 感染性休克（septic shock）可以被认为是严重感染的一种特殊类型。①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。脓毒症休克血流动力学主要特点为：体循环阻力下降，心排量正常或增多，肺循环阻力增加，组织血流灌注减少等，属于分布性休克的一种类型。----重症医学定义 感染性休克指南 初始复苏： （1）对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg， 尿量 ≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%； （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。感染性休克指南 诊断 （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h） （2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间 （3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断 （4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断感染性休克指南 抗菌药物 （1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应