如何尽快学会写病历.ppt

如何尽快学会写病历 一个医学生的实习日记 病历的重要性 最重要的医疗文书 医生必须掌握的一项基本功 学会临床思维和诊病技术的必由之路 法律证据 1.先熟悉套路 每个医院在病历管理方面都有其自己的规矩，一些铁打不动的习惯要熟悉。 不管在哪个科实习，常见病都是有一些模板的，一旦进科，要尽快将这些都熟悉起来。 可以找点废纸将模板打印出来，带回去慢慢研究。 2、日常病程的书写 病情平稳的没有什么难度，3天1记，没什么什么可说得； 病重的，病情有变化随时记录，这就要求实习生要留心自己管床病人的病情变化，一旦有疑问，跟紧带教，多问。  3.重点说说首程 实习生跟着带教，要主动要求去写首程，多尝试，请带教修改，多问为什么。 病历，尤其是首程，可以在一定程度上反应医生的临床水平。 还记得我实习第一次写首程，花了整整2个小时，事后，老师一边修改，一边将很多注意事项一一告之，反复练习，质量自然日益提高，速度也慢慢上来了。 首程书写重点要注意哪些内容呢？ 第一：主诉。记住，主诉导致第一诊断。要学会归纳概括。网上曾经流传一些搞笑的主诉，实习生有这种低级失误不打紧，有错及时发现，立马改正就好了。实习就是犯错误的时候，一定不要怕丢脸。 第二：现病史描述。 按照要求的，发病诱因、起病状态、主要症状、伴随症状、哪些情况能好转、转归等等。 其实，要写好现病史，那么在收病人的问诊过程中一定要多多注意自己临床思维的完善。 因为现病史当中，临床症状的描述，有很多“无”症。这些其实都是鉴别诊断。整个现病史、鉴别诊断、包括后面要说的查体，其实都是一起的，一通全通。 第三:查体。 每实习一个科室，相应的专科查体一定要规范的学习。 查体也是基本功之一。很多细节要注意。大的方面，一般每个系统的检查都是按照视触叩听的顺序来做，因为病历书写同样如此。但注意腹部查体一定要按照视听触叩。还有更细节的，做脑膜刺激征，看看颈软不软，抬头之前，先左右晃一晃，书上没说，看起来就多了一个动作，其实，这也是一个鉴别诊断，如果患者是帕金森或强直，这样的规范查体尤其具有意义。 第四：治疗原则。 实习生刚刚下临床，一下子接触这么多药物，很快就蒙了。如何去记这样药物呢？先记住疾病的治疗原则，再去记相应的药物。这就好比你画一颗大树，先把主干画出来，再去修饰一些枝枝蔓蔓。 * * *