减少会阴切开医学评价.docVIP

减少会阴切开的循证医学评价 2015-04-02?中国母胎医学?中国助产士联盟 ?摘要： 会阴切开术(episiotomy)即阴道分娩第二产程中于会阴部用外科切口的方式以扩大产道出口的操作。其引进缺乏一定的循证医学证据。越来越多的证据显示该手术与产妇会阴部损伤、盆底功能障碍、产后性功能障碍、感染、疼痛、出血等密切相关，而对新生儿结局无明显改善作用。该文综合国内外多项研究，从循证医学的角度论述了会阴切开的相关问题，帮助读者建立减少会阴切开的理念。 会阴切开术(episiotomy)即阴道分娩第二产程中于会阴部用外科切口的方式以扩大产道出口的操作。尽管该操作已经是世界范围内最普遍的产科手术，但其引进缺乏强有力的证据支持。会阴切开术的历史可以追溯到17世纪，与手术钳被引进产科相关。1742年Oulda的报道为其在现代医学文献中的首次亮相。最初这项操作作为阴道分娩困难时最后的补救措施，并不被人接受。但随着“分娩并非生理过程”的观念流行，它作为分娩的干预措施广为流传，甚至演变为产科的常规手术之一。 直到20世纪80年代，随着循证医学的兴起以及“友好产科”观念的提出，常规会阴切开开始遭到质疑。越来越多的研究表明，会阴切开术是各种母体并发症的高危因素之一。波兰学者通过系统综述认为常规会阴切开和会阴后部损伤、出血、产后性生活疼痛高度相关，并认为应当尽量避免会阴切开术。胡守艳通过研究也认为相对于会阴切开术的妇女，未采取会阴切开的产妇产后愈合情况、产后3~6个月性生活满意率都更好。因而近代，全世界范围都开始减少会阴切开，WHO也建议将会阴切开率控制在10%左右。越来越多国家和地区开始推行“限制会阴切开术”政策，即尽量不对产妇会阴切开，效果显著。在美国，会阴切开率由1980年的64%降低至2004年的24%。而在我国，会阴切开率却居高不下，会阴切开在自然分娩中几乎成为常规，国内大部分医院均在75%左右。2006年某项调查研究显示当年上海部分医院会阴切开率接近100%。因此,本文将综合国内外多项循证研究，对会阴切开术潜在弊端展开探讨，以期降低会阴切开在产程中的不规范应用。 一产妇方面 传统的观念认为，会阴切开术作为自然分娩扩大产道出口加快产程的手段有着相当的好处，能预防产妇～度会阴损伤，并且能保护盆底及会阴部肌肉收缩功能，还有助于产后性生活的提高，预防尿失禁，同时该手术伤口清洁整齐易于修补，相对于自然撕裂伤口更容易愈合。但是随着循证医学研究的深入，这些观念似乎都难以立足，越来越多的学者对常规会阴切开与限制会阴切开各方面进行量化对比，认为会阴切开术在会阴部损伤、盆底功能障碍、产后性功能障碍等中成为了一个不可忽视的风险因素。 1. 会阴部损伤 各项随机对照试验以及研究表明会阴切开术并没有减少产科会阴部的损伤，甚至一定程度上增加了损伤的风险，包括了会阴部裂伤，切开区域的水肿、产科会阴肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries，OASIS)等。威尔士某机构研究OASIS的发病趋势，收集1999-2009年间超过200,000 例数据进行统计分析，发现OASIS发病率的升高和会阴切开显著相关(P 0.001)。Dudding等于2008年通过系统综述了451篇文献也得出了相同的结论，并认为尤其后正中会阴切开相对于自然撕裂造成肛门括约肌损伤致大便失禁的风险高3倍。Steiner等对度及度会阴裂伤的病例进行回顾性研究，在条件等同的情况下，比较其有无进行会阴切开。统计分析后发现会阴切开组～度裂伤的发生率显著高于未切开组(0.2% vs.0.1%, P 0.001)，甚至结果还显示对于特殊分娩情况如肩难产或者器械助产、枕后位、巨大胎，预防性使用会阴切开术也不一定能够有效地预防~Ⅳ度会阴裂伤。Pergialiotis等综述15项研究也得出了类似的结论。 相对地，不采取会阴切开，产妇的结局显著优于会阴切开组。一项关于常规会阴切开的系统综述通过数据分析，限制性会阴切开术组相对于常规会阴切开术组的妇女能更好地降低重度撕裂伤，更好的保持会阴部的完整(33.9% vs.24.3%)。Carroli等也认同这一观点。芬兰一项基于人口登记处为期8年的数据研究显示在OASIS低风险孕妇中降低侧切是相对安全的，并且不会升高OASIS的风险。而R?is?nen等认为避免会阴切开术初产妇～度会阴损伤的发生率更高，但是如果采取了会阴切开术度损伤就更为普遍。权衡利弊，建议尽量避免会阴切开术是比较合适的。 2. 盆底功能障碍 盆底功能障碍是较为常见的产科并发症，主要包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁。而会阴切开术加快产程，一度被认为能较好地预防盆底肌肉松弛以及产后尿失禁等的发病。但是越来越多的证据显示这样传统的观念与事实并不相符。一份来自于荷兰关