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男性，37岁。腹痛3个月。 患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳， 又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降 约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。 既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术 史。 查体：T37.8，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率90次／分，患者腹肌略紧 张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。 辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强 阳性。 影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织 病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。 正确答案: 分析步骤：（22分） 1．初步诊断及诊断依据（8分） (1)初步诊断：（4分） 肠结核；贫血（轻度）。 (2)诊断依据：（4分） 中年男性，慢性病程。 腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。 既往体健。 查体T37.8，贫血貌，右下腹中度压痛。 辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢 性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。 2．鉴别诊断（6分） Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干 酪坏死性肉芽肿。 阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。 右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。 3．进一步检查（4分） 肝肾功能。 血涂片，铁代谢检查，维生素B ，叶酸。 4．治疗原则（4分） 休息、营养。 抗结核药物治疗。 对症治疗，纠正贫血。 手术治疗 男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节 出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药 治疗无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能检查：FEV /FVC为50%；FE V 占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温3 8，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往 否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。 查体：T38，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀， 浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过 清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。 实验室检查：血常规：WBC10×10 /L，N85%，PLT180×10 /L，Hb150g/L；尿常规（-）。 正确答案: 分析参考：（总分22分） 1．诊断及诊断依据（8分） (1)诊断（4分） 慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分） (2)诊断依据：（4分） 老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分） 肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV 占预计值40%。（2分） 近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。（1分） 2．鉴别诊断：（6分） (1)支气管扩张。（2分） (2)支气管哮喘。（2分） (3)肺炎。（2分） 3．进一步检查：（4分） (1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分） (2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分） (3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分） 4．治疗原则：（4分） (1)控制性氧疗：维持氧合水平PaO 60mmHg或SaO 90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分） (2)抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分） (3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β 肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分） (4)可短期静脉使用糖皮质激素。 病史摘要：女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘 憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断支气管哮喘，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2g，Bi d。每年间断发作5～6次。此