2013年7月安全生产大检查小结.docVIP

阳煤集团第三医院 七月份安全生产大检查工作小结 为确保我院的安全生产有效顺利开展，杜绝安全事故发生，根据集团公司“关于开展安全生产大检查活动的通知”，我院６月底至７月初进行了安全隐患认真细致检查和重点督查，对存在问题的环节立即制定整改计划，部分已完成整改。现将排查及整改情况总结汇报如下： 一、医疗安全方面 １、检查各岗位的依法执业： 医务科对有处方权医师的执业证书、科室排班表等进行了核查，去年通过执业医师资格考试的医师正办理注册申请，今年有9名医师通过了执业医师资格考试的实践技能考试。护理部重新审核护理人员资格，有215人正办理延续注册申请。CT上岗证到期人员今年参加了相关培训和考核。２名电工于去年参加并取得了电工复训证书。消毒人员、母婴保健人员等上岗证书均在有效期内。 发现隐患：１）、检验科大型生化分析仪操作人员未取得上岗证，输血科相关人员因近年市中心血站未组织，２名新上岗人员缺输血培训合格证书。２）、骨科、ICU因配备执业医师不足，存在执业助理医师签字后上级医师审签不及时现象。 整改情况：第１）目前仅能制订整改计划，尽早参加相关培训和考核取证。第２）ICU目前未收治病人，骨科已整改。 ２、检查手术、麻醉等高风险操作的授权管理 根据二级综合医院评审标准要求，院已出台手术分级管理制度、麻醉分级管理制度、高风险操作授权制度等，并要求科室在6月15日前上报授权申请。 发现隐患：普外科申请手术级别相应高于技术职称，妇产科低于相应技术职称。 整改情况：妇产科已重新上报，普外科严格对照医师职称结合实际能力进行授权审核。下周可下发正式文件实施。 ３、检查医疗新技术管理与实施 根据卫生部医疗技术临床应用管理办法，认真落实医疗技术分类管理，严格执行第二、三类医疗技术临床应用的管理，院已制定新技术管理制度的审批流程，重新规范了十种表单，梳理了近３年上报的新技术项目。 发现隐患：骨科开展全关节（髋膝）置换不符合专项技术标准。 整改情况：已停止骨科自己开展全关节置换（患者有需求时外请有资质专家）。 ４、检查各专业前五位病种的疾病诊疗指南或规范的更新及落实情况： 今年上半年，院统一为各专业购买了山西省卫生厅发布的《疾病诊疗护理常规》，并要求各专业科室根据本学科前沿，收集和更新有关指南、规范。多数病例能根据诊疗规范、指南、常规落实。 发现隐患：不少指南未说明出处；抽查病历，个别诊疗规范、常规的部分要求执行不严格，与监管正相关。 整改情况：今后必须加大监管力度，尤其是科室一级的实时监控。 ５、检查各项医疗质量与安全管理核心制度、围手术期管理制度、患者安全目标相关制度、创伤急救绿色通道相关制度的落实情况； 上述各项相关制度基本已更新、发布，核心制度、围手术期管理制度、创伤急救绿色通道制度落实较好。 存在隐患：患者安全十大目标相关制度中患者交接记录、危急值报告、手卫生依从性执行有差距，主动邀请患者参加医疗安全做不到。 改进措施：患者交接记录由护理部统一规范，正在改进中。手卫生依从性由院感办、医务科、护理部共同督导，提高百分比。主动邀请患者参加医疗安全先试点再推广。 ６、检查医院感染与医疗废弃物管理： 发现隐患：１）传染病分诊点建筑要求不符合要求（有独立药房、检验等）；２）多重耐药菌检测机制不健全；３）实验室安全防护措施不完善（门禁等）；４）医疗废物暂存点因施工未恢复。 整改情况：第１）需要建筑改造，暂时不能改进；第２）、３）项需增加细菌培养设备、安全防护设施，近期达不到；第４）医疗废物暂存处已恢复使用，需要进一步规范。 ７、检查临床输血和血库的管理： 发现隐患：１）贮存血液总量过多时易出现过期，过少则不能满足突发应急用血；２）输血科质控管理弱（包括对临床用血的日常检查）；３）临床输血记录等项目填写、核对签字不全。 整改情况：第１）项整改较困难，尽量与血站、协作医院如阳煤总院等取得联系，在保证贮血量合理的情况下，灵活调配，避免过期。第２）项检验（输血）已逐步加强管理。第３）项需要持续改进，包括各级监管。 ８、检查合理用药及毒麻药品管理 按照处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定，制定了2013年度抗菌药物专项整治活动方案，合理调整用药目录。 发现隐患：１）抗菌药物使用率高、预防用药、联合用药指征病历中未体现，用法用量不适当。２）抗菌药物分级管理执行不严格。３）临床药学人员少。 整改情况：已制定2013年度抗菌药物分科控制指标，下周公布实施，加大信息指标收集和相应考核力度。抗菌药物合理使用已有160名医师、药师参加了卫生行政部门要求的取证培训。临床药学人员目前有一名药师进修。抗菌药物及其它药物合理使用相关指标统计较难，需要软件支持，成为实时控制的难点，今年较难解决。 二、消防安全方面 存在隐患：１）住院大楼消防安全已通过