新北市政府衛生局102年度醫院督導考核.docVIP

新北市政府衛生局年度醫院督導考核 醫療品質與病人安全作業核表 委員可依醫院實際情況，在合於該題分數範圍內，調整給分(0.5分為單位)。督考項目 督考分數 備註 提昇手術安全 手術及手術安全查核表。手術手術安全查核表 落實病人（手術部位）辨識及手術安全查核。病人離開病房、急診或加護病房前病人抵達手術室等候區時手術開始前劃刀前，有作業靜止期（time-out），由手術小組工作人員共同完成最後確認作業。查核內容身份、部位、術式 設有相關組織(委員會、小組)，並定期檢討手術之適當性。設有相關組織檢討會議紀錄有檢討 安全。有提醒/辨識 避免手術過程中造成的傷害。【須複選】 □有足夠的人員或設備協助移動病人時的安全。 督考項目 督考分數 備註 宣導教育落實預防跌倒的教育。評估病人及照顧者對於內容的瞭解程度。 篩選跌倒高危險群 加強監測及通報有用警示標誌提醒照顧者注意跌倒高危險傾向的病人將跌倒高危險傾向病人清單列入交班事項有建立跌倒事件監測流程（含立即處理及後續觀察流程，包含評估時機、頻率、病人臨床反應） 参、鼓勵異常事件通報落實通報流程、營造通報文化。 □有訂定異常事件通報有訂定異常事件通報鼓勵措施.tw)正確通報且內容符合系統收案類別。 對重大、異常事件有進行分析、改善。 □由適當單位進行收集、分原因定期檢討通報資料，並作為改善依據 提出的改善行動計畫，需包括：欲改善之流程或作業、負責執行的單位或人員、限期評核成果、以及評值或測量成效的指標，並有持續追蹤紀錄。落實 □尚可 □待改善 1 0 營造正向病安文化，建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施。【單選】 □落實 □尚可 □待改善 0 註：參考醫院案例、機制。督考項目 督考分數 備註 提昇醫療照護人員間溝通的有效性建立醫療團隊間溝通模式，強化團隊合作的概念與行動。 落實交接 註：依據醫院交班標準作業程序執行。 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序(含院內、院外)。【須複選】 □訂有轉運不同嚴重程度病人的標準作業程序。 □落實執行交接班程序，並有紀錄。 □定期檢視、檢討及增修作業規範機制。 落實各類檢驗、檢查、病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理(含院內、院外)。【須複選】 (一) □有設定相關指標定期評估各項檢查、檢驗與病理報告的時效性。(二) □有運用相關資訊與通訊科技，提升異常檢驗/檢查值與報告回饋的即時性。 伍、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作有鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作有病人代表參與病人安全委員會邀請民眾代表參與醫 設有通暢的申訴管道(如：意見箱、專線電話、電子郵件…)及標準作業流程，由專責單位負責追蹤管理，且留有處理及後續追蹤紀錄，並有檢討改善措施之資料。設有設專責單位負責追蹤管理民眾申訴案件有檢討改善措施之資料。追蹤管理申訴案件 □設有具醫療爭議處理之專業人員負責追蹤管理申訴案件。 督考項目 督考分數 備註 主動提供一般民眾就醫安全相關資訊及注意事項，例如：院內海報、網站及衛教單張等網站 陸、提昇管路安全訂定各種管路置放的標準作業流程(含困難病人管路置放)。 □有訂定各種管路置放的標準作業流程有將管路相關感染列入照護指標，定期監測分析、檢討改善 有整合團隊，強調跨專業管路照護□有對院內醫事人員或照護者進行管路相關教育訓練有對病人照護者進行管路相關教育訓練提供適當的衛教資料。 柒、呼吸照護 設有隔離病床(須有獨立空間及空調)。【單選】 □有。 □沒有。 1 0 呼吸器定期檢查與維修錄訂有呼吸器定期檢查與維修保養作業標準 訂有相關標準作業程序(含洗手技術、傷口/氣切護理、抽痰技術weaning parameter、氣管內管氣囊壓力監測…等)並落實執行。【單選】 □有。 □沒有。2 0 訂有年度單位內呼吸照護相關之專業課程、教育訓練，並有相關紀錄。【單選】 □有。 □沒有 2 0 註：專業課程、教育訓練內容，例如：針對清醒病人有下床計畫、呼吸訓練、肢體活動(上、下肢運動)、胸部復健、翻身等。 訂有清醒病人的復原計畫，並落實執行。。【單選】 □有。 □沒有。 2 0督考項目 督考分數 備註 有脫離呼吸器評估計畫，並且每3個月定期計算呼吸器脫離成功率及召開脫離呼吸器討論會，檢討分析脫離率改變原因並進行改善。【選】脫離成功定義：脫離呼吸器超過5（含）天以上之個案 3個月呼吸器脫離成功率計算： 分子：3個月呼吸器成功脫離病人數 分母：3個月使用呼吸器總病人數 訂有呼吸照護結果指標，包括：呼吸器病患回轉ICU比率、呼吸器使用病患死亡比率、壓瘡發生率。【單選】 □訂有相關指標，並定期檢討分析。 2 捌、持續提升醫療品質院內人員有參與病人安