10内科ICU中的神经科会诊.pptVIP

内科ICU中的神经科会诊 必 要 性 危重病治疗的进展使危重病人生存改善，但面临由疾病本身及治疗所致的新的并发症。 1／3收住ICU的病人合并影响预后的神经系统并发症。 神经状况（主要为意识障碍）是1／3需机械通气病人通气时间延长的主要因素，是另外的40％是重要因素。 神经系统并发症使住院时间及死亡的可能性加倍；有神经系统并发症的病人病死率为55％，而无神经系统并发症者为29％。 目的 评价原发病的神经系统表现 评估危重病治疗的效果 提供预后信息 判定脑死亡 困难 交流困难（镇静／气管插管） 大量的病程纪录，众多的检查结果 难理解的ICU术语（ARDS，SIRS，MODS等） 不熟悉呼吸支持技术，麻醉药，神经肌肉阻滞剂 由于镇静及神经肌肉阻滞导致临床检查受限 进行进一步检查受限（如呼吸机与MRI） 术 语 脓毒症综合征的定义 全身性炎症反应综合征（SIRS） 存在如下两条体温＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸频率＞20次／分或PaO2＜32mmHg（4.3kPa）白细胞计数＞12000或＜4000细胞数／mm3，或幼稚细胞＞10％ 术 语 脓毒症综合征的定义 脓毒症 有感染证据的SIRS 严重脓毒症 脓毒症兼有：器官功能障碍低血压（收缩压＜90 mmHg或下降＞40 mmHg低灌注（表现为乳酸酸中毒，少尿，精神状态改变） 术 语 脓毒症综合征的定义 难治性休克常规治疗（液体，正性肌力药，血管活性药）1小时内不能控制的休克 多系统器官衰竭 急性病人发生的器官功能改变，无干预措施则不能维持 机体稳态 术 语 脓毒症综合征的定义 急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起病急性，持续性氧合标准ALI PaO2／FiO2≤300ARDS PaO2／FiO2≤200排除标准PAOP≥18 mmHg左心房高压的临床证据放射学标准 与肺水肿一致的双侧透过性降低 评价与检查具有挑战性。应避免草率的评估以及将问题归因于危重病本身或 “多因素”干扰。详细研究先前的疾病情况、图表、检查。可能的话，将镇静剂和肌松剂撤掉以唤醒病人进行检查。并复习图表以了解感染、器官功能障碍、目前治疗及病情进展的情况。看影像学资料。最好由家属或其同伴将当前疾病情况和即往史重述一遍，并有ICU人员在场。 评价与检查 目标： 定位－中枢性或周围性； 结构性还是代谢性、感染性； 由目前治疗导致还是被目前治疗掩盖； 可否作出诊断，是否需进一步检查； 能否预测短期及长期预后。 评价与检查 一般检查ICU人员对生命支持的强调可能会忽略进展的体征。 神志状况 包括觉醒（意识水平），知觉（意识内容），以及刺激的评估。额叶释放、强握反射、原始反射可见于弥漫性结构性疾病和代谢性疾病，不对称的强握反射可能见于单侧肢体力弱 评价与检查 神志状况意识水平下降的意识障碍：嗜睡，昏睡，昏迷伴意识内容改变的意识障碍：意识模糊，谵妄特殊类型的意识障碍：去皮层综合征，无动性缄默症 鉴别：意志缺乏症，闭锁综合症 评价与检查－意识障碍程度的判断及检查法 评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表 评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表 评价与检查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷评分表 评价与检查 瞳孔及眼球运动瞳孔大小和反应的不对称及改变提示结构性疾病意识障碍而瞳孔反应正常提示代谢性疾病缺氧可表现围各种大小的无反应瞳孔昏迷时一般闭眼，脑桥病变时睁眼。角膜反射可反应昏迷的程度， 评价与检查 眼球运动检查方法 评价与检查 评价与检查 运动检查 包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等 感觉检查 由于病人疲惫及注意力不集中，通常不可靠。包括浅感觉检查，深感觉检查和复合感觉检查 常见临床问题 意识水平降低 癫痫或其他运动障碍 衰弱或撤机困难 预测预后 判定脑死亡 常见临床问题 MICU中神经系统并发症 常见临床问题－意识水平降低 意识水平降低 可表现为突然的或渐进的意识恶化或全麻后不能唤醒 常见临床问题－意识水平降低 镇静与麻醉 用途：降低躁动及疼痛从而减少病人不适，氧需，人机不协调及自发拔管和其他设备。 常见临床问题意识水平降低 常见临床问题－癫痫 MICU常见局灶或全身性抽搐，确定癫痫类型和病因非常重要，以指导治疗并与基底节病变所致的肌阵挛及运动障碍鉴别。 手指、眼睛或口唇的轻微运动可能提示非痉挛状态（NCS） 任何类型的癫痫持续状态都必须迅速治疗。常见临床问题－癫痫 常见临床问题－癫痫 Lance－Adams综合症：见于缺氧性脑损伤，尤 其心脏复苏后，意识恢复后出现明显的阵挛。 肌阵挛状态：见于心脏复苏后12h可持续48h，病 人深昏迷伴肢体和面部的抽搐，对药物治疗无反 应。EEG示爆