零售药店请表和材料目录.doc

《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：　　　　新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建） 申请人 联系电话 组织机构 代码证 拟 筹 建 药店名称 拟 筹 建 药店地址 拟筹建药店 仓库地址 法定代表人 学 历 （职 称） 身份证号 企业负责人 学 历 （职 称） 身份证号 质 量 负责人 姓名 职 称身份证号 执业（职称）证书名称及编号 从事药品质量 管理工作年限其他药学 技术人员 姓名 职 称身份证号 执业（职称）证书名称及编号 从事药品经营 工作年限 拟经营范围：（在拟经营项目前的空格内打勾。） □中成药 □中药饮片□化学药制剂□抗生素 □生化药品□生物制品（除血液制品）从业人员情况 总 人 数 质量 管理 人员数 其中：药学技术人员人数执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其他营业场所情况 营业面积（M2） 仓库面积（M2） 仓储设施、设备： 营业场所方位示意图：（按照上北下南的方向画图，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明药店附近的参照物及与参照物的距离。） 营业场所平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图。） 审 查 意 见签名：年 月 日 审核意见 签名