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病历书写缺陷增加患者检查负担赔偿1例 【关键词】 医疗纠纷：责任认定：赔偿依据 【中图分类号】r05 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(20xx)03—0175—03 案例资料 赵某某，女，36岁，已婚。于20xx年l1月9日因 持续性腹痛3天入某医院外科。入院诊断：急性阑尾 炎。l1月10日凌晨3时许，征得患者及家属同意并履 行签字手续后，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中 见腹腔积血，疑为妇产科疾病，遂请该院妇产科会诊， 妇产科医师行腹腔探查，见子宫右宫角及输卵管间质 处破裂，肉眼可见绒毛，有活动性出血，诊断：右侧宫 角妊娠。行右侧部分宫角及右侧输卵管切除术。术后 病检为：妊娠并慢性输卵管炎。住院8天．于l1月17 日出院。 鉴定情况 20xx年7月6日、7月l1日，患者两次行b超检 查，超声所见：“双侧附件区未见异常，右侧卵巢未显 示，左侧卵巢可显示。”超声提示：“宫颈囊肿。”患者查 阅病历资料时又发现，在麻醉记录单中．实施手术栏 内记载：“剖腹探查+右卵巢切除术。”据此，患者怀疑 术中右侧卵巢被切除，向当地卫生行政部门提出“右 侧卵巢是否存在”鉴定申请。经患者同意于20xx年l1 月6日以“(1)右侧卵巢缺如?(2)右附件炎；(3)右卵 巢囊肿；(4)盆腔炎性包块”入院，l1月15日行“腹腔 镜探查术”，住院13天，出院诊断为：(1)右卵巢粘连 包裹；(2)左卵泡破裂；(3)上感。证实右侧卵巢并未切 除。 后来患者又提出医疗事故技术鉴定，经市、省两 级医学会鉴定均不构成医疗事故，市级鉴定认为：(1) 该患者为育龄期妇女，继发不孕，以急性腹痛就诊．未 进行必要的相关辅助检查(b超、hcg、腹穿等)，并轻 信患者述男方有不孕病史，单纯诊断阑尾炎．虽未延 误治疗，但造成错诊。(2)麻醉医师在麻醉记录单记录 实施手术为：右卵巢切除术，所施手术与记录手术名 称不符，导致患者再次手术(腹腔镜探查术)。省级鉴 定认为：患者以急性阑尾炎实施手术．术中发现为异 位妊娠后，做相应手术处理。后经腹腔镜探查提出右 侧卵巢并未因手术改变而切除。子宫右侧部分宫角及 右侧输卵管切除手术也没有给患者造成功能障碍和 [作者简介]褚彦诚，男，43岁，学士学位，副主任医师，现任宁夏煤炭总医院质量控制办公室主任。从事医疗质量管理 、医疗纠纷等工 作，主持宁夏回族自治区石嘴山市医学会医疗事故技术鉴定的日常工作。tel：+86—952—2013270-212 · l76 · 人身损害，故不构成医疗事故。本次医疗纠纷是由于 麻醉记录单书写者误写手术术式而引起，给病人造成 精神负担，致使再次检查发生。医院应吸取教训，加强 病历书写管理。 患者不同意，又提出司法鉴定，某司法鉴定中心 分析认为：1．基于病历记录不能排除经治医院手术不 及时，妇产科会诊不及时，存在不足。2．有手术适应 证，符合产科处理原则。3．麻醉记录与手术记录、病程 记录等病历记载的手术名称不一致，存在不足。此后 患者的腹腔镜探查术是创伤性手术，不排除经治医院 的上述不足与被审查人行腹腔镜探查之间有一定因 果关系。 法院判决 鉴于医疗事故技术鉴定认为本例不构成医疗事 故，故医院依据《医疗事故处理条例》认为没有赔偿理 由，不同意赔偿。为此患者诉至法院，法院在调解过程 中被告医院表示：腹腔镜探查术医疗费用和2o01年7 月ll 13——20o1年l1月19日4个月间患者精神损 失费可以考虑，但患方不同意，双方分歧较大，最终调 解失败。20xx年6月3日，一审法院做出判决，被告医 院赔偿原告医疗费2 736．3l元、误工费2 887．75元、 护理费l 668．75元、住院伙食补助费180元、交通费 266．4元、差旅费2 082元、鉴定费8 050元、精神损害 抚慰金l5 000元，共计32 875．2l元。 讨论 一 、本案扩大了民事责任范围 1．因果关系。作为构成民事责任要件的因果关 系，就是指违法行为与损害事实之间所存在的前因后 果的联系。?即说明损害是由违法行为所引起的，行为 人才承担民事责任。 确定因果关系时，必须把原因和条件区别开来。 在客观现象中，作为原因的现象只是那种对结果发生 起着决定作用，并与结果之间有着内在的、必然的本 质联系的现象。与条件不同，条件虽然对结果发生有 一定影响和作用，它与结果之问虽然有一定的联系， 但这种联系仅是一般的联系，并非本质的和必然的联 系。本案医疗事故技术鉴定、司法鉴定分析意见所述， “病历记载中存在的不足以及不排除经治医院的上述 不足与被审查人行腹腔镜的探查之间有一定的因果 关系。”这些结论只是民法意义上的条件．不能把条件 当成原因，否则就扩大了民事责任范围。 2．主要原因与次要原因。患者作腹腔镜探查术的 主要因素是两次b超检查及患者单纯相信