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具有法人资格的餐饮单位申请范本餐饮服务许可申请书 （范本）申 请 人：莱芜市莱城区湘湘大酒店 （全称）申请日期：国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 莱芜市莱城区湘湘大酒店 （全称，以工商预先核准名称或营业执照名称为准） 地址 莱芜市莱城区××路165号 经 济 性 质 有限公司 固 定 资 产(万元) 105 电话 8******* 传真 8******* 邮箱 2*****@ QQ.com/无 其 他 联 系 方式 无 法定代表人 陈涛 法定代表人手机 1********** 负责人 王爱美 负责人手机 1********** 业主 无 业主手机 无 委托代理人 陈峰/无 委托代理人手机 1**********/无 职工人数 60 应体检人数 60 就餐座位数 350 加工经营场所面积 1000㎡ 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；√大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； √中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； √含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料：序号 名称 数量 位置 备注 1 消毒柜 3 洗消间、操作间、凉菜间、生食海产品间 2 保洁柜 3 洗消间、操作间、凉菜间、生食海产品间 3 紫外线灯 2 凉菜间、生食海产品间 4 菜墩 6 凉菜间、操作间、粗加工间、生食海产品间 荤、素 5 空调 3 餐厅、凉菜间、生食海产品间 6 水池 8 粗加工间、操作间、洗消间、2个专间 洗菜，洗肉，餐饮具冲、洗，洗手 7 灭蝇灯 4 餐厅、粗加工间、操作间、洗消间 8 菜架 5 粗加工间、操作间 毛菜架、净菜架 9 冰箱、冰柜 6 凉菜间、生食海产品间、粗加工间 10 工作衣帽 每人两套 11 抽油烟机 3 烹调间 12 排气扇 10 单间、餐厅 13 冷藏展示柜 2 餐厅 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：莱芜市莱城区湘湘 法定代表人（负责人或业主）（签字）：陈峰 大酒店2011年9 月 1 日 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 14 温度计 2 凉菜间、生食海产品间 15 餐厨垃圾桶 7 操作间、凉菜间 16 筷子消毒机 2 单间、操作间 17 档鼠板（60cm） 5 烹调间 18 泔水桶 3企业法定代表人营业执照复印件 （用照相机拍摄后直接输上）法定代表人的身份证明复印件（用照相机拍摄后直接输上）符合相关规定的食品安全管理人员 培训证明资料复印件（用照相机拍摄后直接输上）餐饮