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内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位的手术技术现状 全网发布：2013-06-28 16:57?发表者：张辉?19802人已访问 复发性髌骨脱位是临床常见疾病[1]。以往的治疗方法包括髌骨外侧支持带松解[2-5]、髌骨内侧支持带紧缩重叠缝合[3, 6]、胫骨结节内移截骨[7, 8]、股内侧肌止点移位术[8]等，近来，内侧髌股韧带（Medial Patellofemoral Ligament，MPFL）重建对于治疗复发性髌骨脱位取得良好的临床效果[9-16]。本文针对复发性髌骨脱位的临床特点和MPFL的解剖、等长性、重建手术方法进行回顾。 1 MPFL的解剖、力学、等长性研究现状 1.1?MPFL的解剖 髌股关节的稳定结构包括髌骨内侧和外侧支持带复合体，包括髌骨股骨韧带和髌骨胫骨韧带。近期的文献中，髌骨半月板韧带也被提及[17]。 1979年，Warren和Marshall[18]对154个新鲜冷冻的尸体标本进行解剖，对膝关节的内侧结构进行了详细的描述。他们将膝关节内侧结构分为三层：第一层包括深筋膜或股筋膜，第二层由内侧副韧带的浅层和内侧副韧带前方的结构组成，第三层内侧副韧带的深层和膝关节囊组成。他们认为MPFL与内侧副韧带的浅层一起属于关节外结构。 最近，Panagiotopoulos和Strzelczyk等[17]对8个尸体膝关节内侧稳定结构的解剖和生物力学功能进行了详细描述。正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上，向外止于髌骨内缘的上1/2，其浅层纤维向后延伸到后关节囊并与之融合。MPFL自起点到止点的长度平均为47.37mm，在股骨止点的宽度为10~20mm（平均14.87mm），在髌骨止点的宽度为20~30mm（平均25.25mm）。由于MPFL在股骨止点较小，这个解剖特点决定了在重建手术中可以采用单点固定。 Steensen和Dopirak[19]发现从髌骨上极到MPFL上缘（AB之间）的平均距离是6.1mm，相当于在髌骨内上角的位置。从髌骨上极到MPFL下缘（AC之间）的平均距离是23.1mm，大约相当于在髌骨内缘的中点（图1）。MPFL在髌骨止点的垂直高度相当于是髌骨高度的38.8%。在股骨侧，MPFL直接止于股骨内上髁，而且，MPFL股骨止点下缘与MCL股骨止点上缘相邻。 ? 1.2 MPFL的力学作用 MPFL是限制髌骨向外侧脱位的主要的稳定结构。Conlan等20]对25个尸体膝关节进行评估，分析限制髌骨向外侧脱位的软组织稳定结构，发现MPFL提供的限制力量占总体限制力量的53%。Desio等[21]的研究也显示了类似的结果，其结论是MPFL提供了60%的限制力量。 Sandmeier等[22]使用尸体膝关节切断内侧稳定结构，模拟髌脱位，然后使用自体移植物重建MPFL，评估MPFL对髌骨轨迹的作用。当髌骨受到向外推的外力时，切断髌骨内侧的稳定结构以后，髌骨轨迹明显改变；而重建MPFL后，能够使髌骨轨迹恢复并趋于正常。 一般认为，髌脱位有很多诱发因素（predisposing factor），例如软组织和骨结构的异常。而Noruma[23]的研究更强调了MPFL的重要性，他发现在急性髌脱位的病例中，MPFL的损伤几率非常高，而且所有陈旧性髌脱位的病例，其MPFL都不正常。 故得出结论，MPFL损伤或缺陷是复发性髌脱位或急性髌脱位后髌骨不稳定的主要致病因素。 1．3 MPFL的等长性研究 Steensen和Dopirak[19]对MPFL等长性进行的研究显示，有3组数据显示其等长性比较好——MPFL髌骨止点的下缘到股骨止点的上缘，中点到上缘，上缘到上缘。在膝关节从0度到90度屈膝的过程中，这些距离分别为：下缘到上缘=1.1mm，中点到上缘=1.8mm，上缘到上缘=2.4mm；而在膝关节0度~120度屈曲的范围内，其长度分别为2.3mm、3.5mm、4.0mm。其它的点等长性都不如这三组。 统计显示，影响等长性最重要的点是MPFL股骨止点。而髌骨止点对等长性的影响并不显著。 在MPFL重建手术中，若患者自身的MPFL已经消失（如急性髌脱位后软组织损伤较重，或复发性脱位的患者内侧结构瘢痕化），可以根据这些解剖标志来进行定位。股骨止点位于股骨内上髁前部的稍上的位置。而且MPFL髌骨止点的下缘一般距离髌骨上极23.1mm，这点大约就在髌骨内缘的中点位置。 2?髌骨脱位后MPFL损伤的分类 Nomura等[23]对63例患者的67膝进行分析，术中探查了MPFL的大体损伤类型。急性髌脱位被定义为从第一次髌脱位到手术的时间未到3周，陈旧性髌脱位定义为髌脱位至少发生两次或以上，或第一次髌脱位后髌骨不稳定的症状持续出现达3个月以上。 2．1?急性髌脱位 急性髌脱位的MPFL损伤可分为2种类型：（1）撕脱型（deatt